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1、临床医技科室质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标值执行部门数据来源质控频次1出院例数同比上升各临床科室医务科每季2住院手术例数同比上升手术科室医务科每季3出院患者平均住院日12天各临床科室医务科每月4床位使用率85-93%各临床科室医务科每月5择期手术平均住院日7天手术科室医务科每月6出院者人均费用同比下降或合理各临床科室医务科每月7危急值制度落实率100%各临床科室临床科室个例分析8知情同意书签署率100%各临床科室临床科室个例分析9手术安全核查率100%手术科室临床科室个例分析10不良事件报告例数每百张床位20件(每年)各临床科室临床科室个例分析11住院患者死亡例数同比下降各临床科
2、室医务科个例分析12住院患者术后死亡例数0各临床科室医务科个例分析13住院患者危重死亡例数同比下降各临床科室医务科个例分析14住院患者自动出院例数同比下降各临床科室医务科个例分析15恶性肿瘤术前诊断与术后病理诊断不符合例数同比下降手术科室临床科室个例分析16非计划再手术例数0手术科室临床科室个例分析17住院患者2周内重返例数同比下降各临床科室医务科个例分析18住院患者1月内重返例数同比下降各临床科室医务科个例分析19住院超30天患者例数同比下降各临床科室医务科个例分析20患者病情评估率100%各临床科室临床科室个例分析21医疗核心制度落实率100%各临床科室临床科室个例分析22主要病种出院患者
3、随访率80%各临床科室临床科室每季23住院患者危重比10%各临床科室临床科室每季24三四级手术率20%手术科室临床科室每季25住院并发症发生率同比下降各临床科室临床科室每季26住院重点疾病总例数同比上升各临床科室医务科每季27住院重点手术总例数同比上升各临床科室医务科每季28临床路径入组率50%手术科室临床科室每季29临床路径完成率70%各临床科室临床科室每季30临床路径患者平均住院日同比下降或合理各临床科室临床科室每季31临床路径患者平均住院费用,其中药费同比下降或合理各临床科室临床科室每季32单病种过程质量管理指标符合率100%各临床科室临床科室每季33单病种过程质量管理患者平均住院日同比
4、下降或合理各临床科室临床科室每季34单病种过程质量管理患者平均住院费用同比下降或合理各临床科室临床科室每季35单病种过程质量管理的病种上报率100%各临床科室医务科每季36药品收入占医疗收入比例45%各临床科室财务科药剂科每月37住院患者抗菌药物使用强度40 DODS各临床科室药剂科每月38门诊患者抗菌药物使用率20%各临床科室药剂科每月39住院患者抗菌药物使用率60%各临床科室药剂科每月40 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%手术科室药剂科每月41 I类切口抗菌药物使用合理率90%手术科室药剂科每月42 I类切口术前0.5-2h抗菌药物使用正确率90%手术科室药剂科每月43 I类切口
5、术后24小时停药率90%手术科室药剂科每月44基本药物使用比例（按金额）17%各临床科室药剂科每月45住院患者治疗用抗菌药物标本送检率30%各临床科室药剂科每月46清洁手术切口甲级愈合率95%手术科室医务科每月47成分输血比例85%各临床科室临床科室每月48输血适应症合格率100%各临床科室临床科室每月49输血不良反应上报率100%各临床科室临床科室个例分析自体输血率35%各临床科室临床科室每月50急救设备完好率100%各临床科室临床科室每月51甲级病案率90%各临床科室病案科每月52三基三严培训考核合格率100%各临床科室临床科室每月53门诊处方合格率95%各临床科室药剂科临床药学室每月54
6、门诊病历合格率90各临床科室门诊部每月55门诊医师按时出诊率100%各临床科室门诊部每月56预约诊疗预约率10各临床科室门诊部每月57预约诊疗应约率5各临床科室门诊部每月58基础护理合格率90%各临床科室护理部每月59危重患者护理合格率90%各临床科室护理部每月60一级患者护理合格率90%各临床科室护理部每月61急救物品完好率100%各临床科室护理部每月62护理文书书写合格率95%各临床科室护理部每月63护理服务满意度95%各临床科室护理部每季64护理技术操作合格率90%各临床科室护理部每季65压疮报告率100%各临床科室护理部每月66医院感染发生率8%全部科室院感科每月67医院感染漏报率20
7、%院感科每月68医务人员手卫生依从性95%院感科每月69多耐药感染发现率同比下降微生物室院感科每月70多耐药感染检出率同比下降微生物室院感科每月71I类手术切口感染率1.5%手术科室院感科每季72手术风险分级（0，1，2，3）（NNIS）手术部位感染率同比下降两腺胃肠院感科每季73新生儿患者医院感染发生率同比下降新生儿科院感科每季74重症监护室与呼吸机相关肺炎发生率同比下降ICU院感科每季75重症监护室留置导尿管相关泌尿系感染发生率同比下降ICU院感科每季76重症监护室中心静脉导管相关的血液感染发生率同比下降ICU院感科每季77与血液透析相关血液感染发生率同比下降血液净化血液净化每月治疗性应用
8、抗菌药物前病原送检率30%各临床科室医务科每月78限制级抗菌药物标本送检率50%各临床科室院感科每月79特殊使用级抗菌药物标本送检率80%各临床科室院感科每月80院内感染病例标本送检率80%各临床科室院感科每月术前30分2小时给药率90%手术科室医务科每月清洁手术预防用抗菌药物率30%手术科室医务科每月81医疗（普通）设备完好率95%临床医技科室设备科每月82设备校验率100%临床医技科室设备科每月83传染病报告率100%临床科室公共卫生科每月84传染病报告及时率100%临床科室公共卫生科每月85住院患者满意度95%临床医技科室客服中心每季86门诊患者满意度95门诊医技科室客服中心每季87出院
9、患者满意度95临床科室客服中心每月88职工满意度95%部分临床医技科室客服中心每季89节能降耗患者人均支出较去年下降临床科室总务科每季职能科室考核指标体系序号指标名称全院目标科室目标管控科室1甲级病案率90%90%病案科2病案首页主要诊断填写正确率100%100%病案科3住院病历2日、7日归档率90%90%病案科4电消耗同比下降比率同比下降同比下降总务科5水消耗同比下降比率同比下降同比下降总务科6汽费消耗下降同比下降同比下降总务科7科室员工对本科室计划的主要目标知晓率0.80.8院办8医院宗旨、愿景、目标、功能、任务的员工知晓率0.80.8院办9对员工医院价值取向的培训和教育的知晓率0.80.
10、8党办10完成政府指令性任务比例100%100%院办11院级指令性任务落实率100%100%院办12多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%80%院办13传染病报告率100%100%公共卫生科14传染病报告及时率100%100%公共卫生科15医务人员传染病处置流程知晓率100%100%公共卫生科16医务人员传染病防治知识与技能考核合格率95%95%公共卫生科17目录外药品费用占总药费的比例3%3%医保科18目录内诊疗项目使用率90%90%医保科19检查检验费用占总医疗费的比例45%45%医保科20药费占总住院费用的比例45%45%医保科21专职技术人员每年专业技术培训时间20学时2
11、0学时信息中心22医疗（普通）设备完好率95%95%设备科23设备校验率100%100%设备科24各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度和岗位职责知晓率90%90%人事科25相关管理人员接受有关法律法规和部门规章，管理知识与技能培训，人数80%80%80%人事科26相关管理人员接受有关法律法规和部门规章，管理知识与技能培训，培训时数每人每年12个学时12个学时12个学时人事科27护理人员占卫技人员总人数比重50%50%人事科28全院工程技术人员占全院技术人员总数比例1%1%人事科29卫技人员：开放床位数1.15:11.15:1人事科30卫技人员占全院总人数比重70%70%人事科31全
12、体员工熟悉本部门及本岗位相关规章制度和岗位职责知晓率90%1.15:1人事科32继续医学教育达标率90%90%科教科33重点专科学科带头人学术成果中临床类占有率50%50%科教科34科研项目医院配套经费到位率80%80%科教科35危重患者护理合格率90%90%护理部36一级护理患者护理合格率90%90%护理部37急救物品完好率100%100%护理部38护理文书书写合格率90%90%护理部39压疮报告率100%100%护理部40基础护理合格率90%90%护理部41护理技术操作合格率90%90%护理部42护理服务满意度95%95%护理部43院内感染发病率10%10%感染管理科44医院感染漏报率10
13、%10%感染管理科45医院感染现患调查实查率96%96%感染管理科46医院感染现患率8%8%感染管理科47I类手术切口感染率1.5%1.5%感染管理科 48清洁手术抗菌药物预防使用率30%30%医务科 感染管理科49清洁手术抗菌药物品种选择合理率90%90%医务科 感染管理科50清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率90%90%医务科 感染管理科51清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率91%91%医务科 感染管理科52治疗性应用抗菌药物标本送检率30%30%医务科 感染管理科53限制使用级抗菌药物标本送检率50%50%医务科 感染管理科54特殊使用级抗菌药物标本送检率80%80%医务科 感染管
14、理科55门诊处方合格率95%95%门诊部56门诊病历合格率9090%门诊部57门诊医师按时出诊率100%100%门诊部58人员掌握灭火器材使用正确率100%100%安全保卫科59监控设备设施完好率100%100%安全保卫科60出院患者平均住院日12天12天医务科61择期手术平均住院日3天3天医务科62危急值制度落实率100%100%医务科63知情同意书签署率100%100%医务科64手术安全核查率100%100%医务科65住院患者术后死亡例数同比下降同比下降医务科66非计划再手术例数同比下降同比下降医务科67患者病情评估率100%100%医务科68医疗核心制度落实率100%100%医务科69住院患者危重比10%10%医务科70三四级手术率20%20%医务科71临床路径入组率50%50%医务科72临床路径完成率70%70%医务科73单病种过程质量管理指标符合率100%100%医务科