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1、腹部损伤,衡阳市中医医院外科教研室 刘剑,1,内容优选,Part 1,分类与病因,临床表现,诊断,处理,概 论（重点）,2,内容优选,Part 1,丨腹部损伤的分类,实质脏器损伤：肝、脾、胰腺、肾脏等脏器损伤 空腔脏器损伤：胃肠道、胆囊、胆道、膀胱等脏器损伤,3,内容优选,4,内容优选,案 例,丨从车祸现场到急诊科,张某，男，34岁，司机。 左上腹部遭撞击后剧烈疼痛40分钟。,5,内容优选,案 例,丨那么，问题来了：,怎么办？首先该做什么？,目前的诊断有哪些？,患者休克的原因是什么？,后续治疗原则是什么？,6,内容优选,处理步骤,丨分三步：,7,内容优选,第一步,丨研判全身伤情，抢救生命,详细
2、了解受伤过程+仔细检查体征是诊断的主要依据,特别是颅脑损伤和 胸部损伤,牢记3个“同时”,8,内容优选,第一步,丨研判全身伤情，抢救生命,现场抢救时要有大局观，权衡轻重缓急、先后顺序：,心肺复苏压倒一切， 胸外按压首当其冲,迅速控制明显的外出血，处理气胸，恢复血容量，控制休克和严重的颅脑损伤,如无前两者，则优先诊断、救治腹部损伤。,9,内容优选,第一步,丨研判全身伤情，抢救生命,腹部穿透性开放损伤与闭合性内脏损伤大多需要手术 内脏损伤很容易发生休克，防治休克是治疗的重要环节。,10,内容优选,第一步,丨研判全身伤情，抢救生命,详细了解受伤过程+仔细检查体征是诊断的主要依据,实质、空腔脏器合并伤
3、 前、后位脏器合并伤 合并症状不明显的损伤 优先救治实质脏器损伤,牢记3个“同时”,11,内容优选,第一步,丨研判全身伤情，抢救生命,开放性损伤首先判断是否有穿透伤； 有穿透伤，绝大多数有内脏损伤； 诊断穿透伤时注意4个“可能”：,那么，闭合性损伤如何评估伤情？,12,内容优选,第二步,丨评估腹部伤情，重点是有无内脏损伤,实质脏器损伤的临床表现：,13,内容优选,丨评估腹部伤情，重点是有无内脏损伤,具体来讲（重点）：,第二步,14,内容优选,第二步,丨评估腹部伤情，重点是有无内脏损伤,空腔脏器损伤的临床表现：,15,内容优选,第二步,丨评估腹部伤情，重点是有无内脏损伤,具体来讲（重点）：,16
4、,内容优选,第三步,丨探查手术,现场发现内脏自伤口突出时，怎么办？ 到达医院后立即手术吗？,17,内容优选,第三步,丨探查手术,切口如何选择？扩大原伤口还是另取切口？ 麻醉选择：气管插管全麻（效果好、供氧足、防误吸） 打开腹腔后处理步骤：及时止血，探查验伤，缝补切除,18,内容优选,第三步,丨探查手术,腹腔内没有大出血时探查做到不遗漏，不重复，一般顺序如下：,左顾右盼,捋捋,探底,掀起,探查肝脾等实质性脏器 探查膈肌有无破损,探查盆腔脏器,探查胃肠道及其系膜 从胃开始，“顺藤摸瓜”,切开胃结肠韧带，探查胃后壁、胰 切开后腹膜，探查十二指肠二三四段,19,内容优选,第三步,丨探查手术,也可根据切
5、开腹膜后所见决定探查顺序：,拓展思考：气体逸出如何探查得到？,20,内容优选,第三步,丨探查手术,按轻重缓急逐一处理：缝缝补补，清清洗洗，放管关腹,分层缝合关腹,归位与冲洗,处理穿破性损伤,腹腔负压引流,清除残留液体和异物,处理出血性损伤,21,内容优选,案 例,丨从车祸现场到急诊科,张某，男，34岁，司机。 左上腹部遭撞击后剧烈疼痛40分钟。,22,内容优选,案 例,丨那么，问题来了：,怎么办？首先该做什么？,目前的诊断有哪些？,患者休克的原因是什么？,后续治疗原则是什么？,23,内容优选,没， 那么简单！,有时候危险 就潜藏在细微处 稍有不慎，就会造成 致命的后果,24,内容优选,案 例,
6、丨深夜的急诊科,王某，男，29岁。头皮多处破裂并出血15分钟。,25,内容优选,案 例,丨深夜的急诊科,26,内容优选,案 例,丨那么，问题来了：,患者为什么休克？,患者的诊断？,怎么办？该如何处理？,我们应该吸取什么教训？,27,内容优选,丨哪些内脏爱受伤：锐器爱伤肝，钝器爱伤脾,为什么受伤的总是它们？,28,内容优选,丨暴力和内脏的特点决定伤情的特点,这是由暴力的强度、速度、部位、方向和内脏的特点决定的,由此可见：固定脏器并活动脏器惨，吃饱比饿着伤得重,29,内容优选,丨我们应该吸取的教训一：,早期就诊+腹壁明显软组织挫伤=内脏损伤？ 有些复合伤容易掩盖内脏损伤的病情 所以必须做到：,30
7、,内容优选,丨我们应该吸取的教训二：,有以下情况者，应考虑内脏损伤：,31,内容优选,丨什么脏器受到损伤？,先确定是脏器类别（空腔？实质？），再考虑具体脏器 实质脏器损伤突出表现为失血，空腔脏器损伤突出表现为腹膜炎,32,内容优选,Part 1,丨诊断：诊断有困难怎么办？,诊断困难时办法有3：,33,内容优选,丨诊断有困难怎么办？：第1宝：辅助检查,举例：诊断性腹腔穿刺术（阳性率90%）,34,内容优选,35,内容优选,丨诊断有困难怎么办？：第1宝辅助检查,举例：诊断性腹腔穿刺术（阳性率90%）,36,内容优选,丨诊断有困难怎么办？：第1宝辅助检查,举例：诊断性腹腔灌洗术 经腹腔穿刺术置入的塑
8、料管向腹腔内注入500-1000ml生理盐水 借助虹吸作用使腹灌洗液流回输液瓶中并做相关检查 符合以下任何一项者即为阳性：,37,内容优选,丨诊断有困难怎么办？：第1宝辅助检查,辅助检查举例：X线检查（酌情检查）,38,内容优选,丨诊断有困难怎么办？：第1宝辅助检查,辅助检查举例：B超、CT等,39,内容优选,丨诊断有困难怎么办？：第2宝严密观察,测脉搏、呼吸、血压,检测血常规，主要注意血红蛋白、红细胞、血细胞比容、白细胞的变化,检查腹部体征，注意腹膜刺激证的范围及程度,腹腔穿刺术或灌洗术,40,内容优选,丨诊断有困难怎么办？：第2宝严密观察,严密观察期间应做到：3禁3要,41,内容优选,丨诊
9、断有困难怎么办？：第3宝剖腹探查,严密观察期间有以下情况者行剖腹探查：,LORE,LORE,LORE,LORE,LORE,5,42,内容优选,Part 2,特征,处理,腹部创伤举例,43,内容优选,Part 2,丨脾脏创伤,关于脾破裂的特征，你应该知道：,脾很 脆弱,腹部内脏中最易受损 特别是闭合性损伤,大出血的类型,真性破裂： 被膜+实质破裂 临床占85%,3种 类型,被膜下、中央型、真性破裂。脾上极和膈面破裂多见,脾蒂撕裂： 迅速发生休克 甚至来不及抢救,44,内容优选,Part 2,丨脾破裂,处理原则：以止血为重点，救命第一，保脾第二,45,内容优选,Part 2,丨肝脏创伤,特征与处理：,46,内容优选,Part 2,丨胰腺创伤,特征与处理：,钝性伤：临床表现可不明显 破损或断裂：腹痛肩痛，肌紧张，腹膜刺激征阳性 出血不多，可形成胰腺假性囊肿 B超、CT有助诊断,临床特征,清障：清除血肿，切开韧带，探明伤情 挫伤引流即可 体部分破裂、胰管未断：褥式缝合 体颈尾部严重断裂：近端缝合 远端切除 头部严重伤：结扎、封闭、吻合,处理细节,47,内容优选,谢谢聆听,欢迎指正,48,内容优选,