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1、附件2贫困户信息采集统计表一、基本信息家庭住址：_省（区、市） _市（地、州、盟） _县（市、区、旗） _镇（乡、苏木） _村 _自然村联系电话： 开户银行： 银行账号：A17识别标准（单选）：国家标准省定标准市定标准A18 贫困户属性（单选）：一般贫困户低保贫困户五保贫困户一般农户A19 是否军烈属：是 否A20是否独生子女户：是否A21是否双女户：是否二、家庭成员信息序号A1 姓名 A2 性别A3 证件号码A4 与户主关系A5 民族A6 政治面貌A7 文化程度A8 在校生情况A9 健康状况A10 劳动技能A11 务工情况A12 务工时间A13 是否现役军人A14 是否参加新型农村合作医疗或
2、城乡居民医疗保险A15 是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险A16 是否参加城镇职工基本养老保险1户主23456三、致贫原因A22 主要致贫原因(单选):因病因残因灾因学缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足A23 其他致贫原因(最多选两项):因病因残因灾因学因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足四、收入情况A39 工资性收入（元）A42a 计划生育金（元）A42e 生态补偿金（元）A40 生产经营性收入（元）A42b 低保金（元）A42f 其他转移性收入（元）A41 财产性收入（元）A42c 五保金（元）A43 生产经营性支出（元）A
3、42 转移性收入（元）A42d 养老保险金（元）五、生产生活条件A24耕地面积（亩）A28 是否通生产用电A34 饮水是否困难 A24a有效灌溉面积（亩）A29 与村主干路距离（公里）A35 饮水是否安全A25 林地面积（亩）A30 入户路类型A36 主要燃料类型 A25a退耕还林面积(亩)A31 住房面积（平方米）A37 是否参与农民专业合作社 A25b林果面积（亩）A32 是否危房户A38 有无卫生厕所A26 牧草地面积（亩） A32a 危房级别A27 水面面积（亩）A33 是否通生活用电六、易地搬迁户需求A44 是否搬迁户（单选）：是否A45 搬迁方式（单选）：行政区整体搬迁自然村（村民小组）整体搬迁建档立卡贫困户个别搬迁A47 安置方式（单选）：集中安置 分散安置A48 安置地（单选）：县城安置乡镇安置村内安置村外安置县外安置A49 搬迁可能存在的困难（可多选）：缺乏资金搬迁后找不到工作搬迁后生活没着落其他七、帮扶责任人序号姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话123填表人：联系电话： 户主签字： 村书记（主任）签字：驻村干部签字：填表日期：年 月 日