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1、食品经营许可证申请书名称（盖章）：青岛XX餐饮管理有限公司申请者日期： 2016年10月01日敬 告 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，认真阅读申请书的内容。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。4. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。5. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 6.许可实行网上审批。申请人可自行网上申报或到受理现场提报，申报后，请携带有关材
2、料原件到受理场所进行资料确认。填 报 说 明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信用代码：个体工商户请填写身份证号码，非个体工商户取得社会信用代码的请填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可暂时填写组织机构代码。3.住所应当与营业执照上标注的住所一致。4.填写经营场所时要具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间号）。5.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。6. 申请人应选择主体业态、经营类别和经营项目，在中打。7. 本申请
3、书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。8.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 食品经营许可申请表是否有食品流通或餐饮服务许可证是 R否经营者名称青岛xx餐饮管理有限公司法定代表人（负责人）张三社会信用代码（身份证号码）91370212xxxxxxxxxx住 所山东 省（区/市） 青岛 市（区/州） 崂山 县（市/区） 中韩 乡（镇/街道） 仙霞岭路 村（路） xx 门牌号码经营场所山东 省（区/市） 青岛 市（区/州） 崂山 县（市/区） 中韩 乡（镇
4、/街道） 仙霞岭路 村（路） xx 门牌号码仓库地址外设仓库地址经济性质企业申请副本数量（份）1就餐座位数（个）0职工人数（人）8应体检人数（人）7E-邮政编码266000经营类别餐饮服务/中央厨房主体业态餐饮服务经营者/餐饮服务经营者（连锁）同时网络经营 R建立中央厨房 申请集体用餐配送利用自动售货设备从事食品销售经营项目食品销售预包装食品销售（含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品）散装食品销售（含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品；含散装熟食 不含散装熟食）特殊食品销售（保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品）其他类食品销售餐饮服务热食类食品制售 冷食类食品制售 生食类
5、食品制售糕点类食品制售（含裱花蛋糕） 糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）其他类食品制售 法定代表人（负责人）情况登记表姓 名张三性别女民族汉户籍登记住址山东省青岛市崂山区仙霞岭路xx号证件类型身份证证件号37021219821002xxxx职务总经理固定电话0532888xxxxx手机186xxxxxxxx（身份证件复印件粘贴处）注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表食品安全技术人员：序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号码职务联系电话任免单位1李四男汉族山东省青岛市崂山区XX村身份证370212198
6、21003xxxx其他186xxxxxxxx青岛xx餐饮管理有限公司2王五女汉族山东省青岛市崂山区XX村身份证37021219821003xxxx其他186xxxxxxxx青岛xx餐饮管理有限公司食品安全管理人员：序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号码职务联系电话任免单位1李四男汉族山东省青岛市崂山区XX村身份证37021219821003xxxx其他186xxxxxxxx青岛xx餐饮管理有限公司从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务手机号任免单位健康证编号工种发证单位1周一男汉族山东省青岛市胶州市xx镇xx村身份证3706861978xxxxxxxx经理137xxxxxxxx青岛xx餐饮管理有限公司001699车间主任青岛市疾控中心2周二男汉族山东省青岛市胶州市xx镇xx村身份证3706861990xxxxxxxx其他138xxxxxxxx青岛xx餐饮管理有限公司001698操作工青岛市疾控中心食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注1夹层锅4卤制间2干燥箱1化验室202