颈动脉内膜剥脱术【参考材料】.ppt

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1、颈动脉内膜剥脱术的麻醉,大连市中心医院麻醉科 韩志国,1,优质材料,我院自2009年3月至2009年8月 对22例颈动脉狭窄患者施行了颈动脉内膜剥脱术 (Carotid Endarterectomy CEA),2,优质材料,1 资料与方法,1.1 一般资料： 本组共22例病人，男18例，女4例 平均年龄67.14岁(5583岁) ASA分级级 术前表现有典型的短暂性脑缺血2例：一过性知觉丧失、失语、视物不清、眩晕或单侧肢体偏瘫 术前脑梗死12例，8例有慢性脑缺血症状：如反应迟钝、肢体无力、动作迟缓 伴有高血压病11例，冠心病5例(其中有2例行冠脉支架治疗，1例行冠脉搭桥手术)，糖尿病7例，合并

2、房颤1例,3,优质材料,1.2 检查诊断： 所有患者均经颈部Doppler或颈动脉数字减影动脉造影(DSA)证实颈总动脉和动脉分叉处及颈内动脉有狭窄病变 颈动脉狭窄均高于60%，狭窄主要位于颈总动脉和颈内动脉交界周围。 其中9例患者双侧颈动脉狭窄均为60%，其余13例单侧狭窄在60%以上(其中9例狭窄高于70%，4例狭窄在60%70%)。,4,优质材料,1.3 麻醉方法：全麻 患者术前均未用术前药 诱导麻醉采用 咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼3ug/kg、阿曲库铵0. 5mg/kg 维持麻醉药为 丙泊酚46mg/kg.h 瑞芬0.050.1ug/kg.min微量泵持续输

3、注 间断吸入异氟醚 两组术中均连续监测桡动脉IBP、ECG、SpO2、PETCO2 患者清醒后即刻进行神经功能评估,5,优质材料,1.4监测与管理 麻醉中维持患者的IBP和HR在基础值30%以内 PETCO2维持在3035mmHg之间 术中血液动力学参数每5分钟记录一次直至切口缝合完毕 记录颈动脉阻断时间和围术期心血管事件 观察阻断时颈动脉远端血流 心血管事件定义为：低血压，SBP160mmHg；心动过缓，HR100次/分,6,优质材料,2 结果,颈动脉阻断时间平均30 min（1943min) 术中并发症： 6例病人诱导后SBP160 mmHg，需用降压药物 所有病人均未出现心动过速 术毕完

4、全清醒拔出气管插管 1例患者因缺血再灌注损伤致对侧肢体活动不灵，经对症处理后痊愈 所有病人均未发生永久性神经并发症,7,优质材料,3 讨 论,在美国脑卒中是位于心血管疾病和恶性肿瘤之后的第三位致死病因 存活患者致残率高达40%,8,优质材料,3.1脑卒中与颈动脉阻塞性疾病,颈动脉阻塞主要原因动脉粥样硬化 颈动脉粥样硬化对脑血管不利影响 血栓或粥样斑快脱落导致栓塞 颈动脉狭窄导致脑血流量减少（低灌注） 围术期脑卒中发生率 全麻和手术患者中-0.1% 无症状性颈动脉杂音-1.0%50%以上颈动脉狭窄3.6%,9,优质材料,10,优质材料,Case 1 male 56 R-CEA,11,优质材料,1

5、2,优质材料,13,优质材料,右侧颈动脉斑块,14,优质材料,Case 1 L- CEA,15,优质材料,3.2手术指征与效果-1,1992年，有两项大型前瞻性随机试验 北美有症状的颈内动脉内膜剥脱术试验 （The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASCET) 欧洲颈动脉外科试验 （European Carotid Surgery Trial ECST) 结果:颈内动脉内膜剥脱术对有症状的高度颈 动脉狭窄（狭窄超过70%90%）患者具有 确切的治疗效果 CEA 是目前国际公认治疗颈动脉狭窄的“黄金标准”疗法，能够

6、预防同侧脑卒中,16,优质材料,3.2手术指征与效果-2,17,优质材料,2008年美国血管外科学会临床实践指南,颈动脉狭窄 轻度患者 内科治疗- 级推荐 有症状，狭窄50% 无症状，狭窄60% 中重度患者 有症状，狭窄 50% 内科治疗CEA 级推荐 有症状，狭窄 50%，手术风险高 内科治疗支架 级推荐 无症状狭窄 60% ，手术风险低 内科治疗CEA 级推荐 不推荐行颈动脉支架 级推荐,18,优质材料,3.3围术期心血管并发症发生率和死亡率-1,颈内动脉内膜剥脱术的围术期并发症发生率必须非常低（约在3%），才能显示其益处优于内科治疗 围术期脑卒中发生率在已诊断有的患者中最高，TIA者较低

7、，脑卒中者最低 心脏并发症是CEA术后死亡的主要原因之一（48%） ACC/AHA指南认为CEA是中等风险的手术风险低于5% 一篇综述（51项研究）： 有症状患者总体死亡率1.6%，脑卒中加死亡的风险5.6% 一篇综述（25项研究）： 有症状患者-术后30天 死亡率 3.4% 无症状患者死亡率 1.8%,19,优质材料,3.4麻醉管理,CEA麻醉管理的目标： 维持足够的脑血供和氧合 保护心脏免受缺血损伤 监测在颈动脉阻断期间脑血流是否足够 减少刺激和应激造成的反应 在手术室内提供快速、平稳的苏醒方式以便进行神经系统的评估,20,优质材料,CEA局部麻醉与全麻的比较,技术 优点 全麻 患者安静，

8、术野清楚； 气道安全； 全麻药物具有脑保护作用 良好的通气管理 局麻 围术期血压的稳定性更好； 脑监测简单可靠； 住院费用较低； 实施分流术的比例低； COPD患者可避免气管插管； 提供术后镇痛 目前尚无大型前瞻性随机试验，就两麻醉后神经学和心脏预后的差异经行比较,缺点 心血管系统不稳定； 没有可靠的监测来评估脑灌注 是否足够； 苏醒延迟 有需要紧急气管插管的可能性； 需要患者的合作； 各种局麻的并发症 麻醉选择： 外科医师 麻醉医师 经验患者的愿望,21,优质材料,22,优质材料,Anti-coagulation-1,Preoperative Aspirin not stope Coumad

9、in (warfarin) stopped 5-7 days heparin infusion (therapeutic level: aPPT 60 sec), low molecular heparin (lovenox 30 mg bid sc). heparin stopped 12 hr before the surgery. clopidogrel (plavix) stopped 7 days restarted as soon as,23,优质材料,Anti-coagulation-2,Intraoperatively, heparin dose is 100 unit/kg

10、(iv bolus) ACT 250 sec Protamine A dose of 15-30 mg may be slowly infused over 5-10 min to reduce ACT to normal range (125-150 sec). Anaphylactic reaction may occur in insulin-dependent diabetic,24,优质材料,高血压与CEA预后,行CEA的患者中有65%合并有高血压，未予干预的高血压常被视为CEA预后不良的独立危险因素。 严重高血压收缩压（SAP）180mmHg或舒张压（DAP）115mmHg，可诱发

11、术中血压不稳定、围术期心律失常及心肌缺血。 合并高血压患者行CEA，若术前未予血压控制，术后易出现伤口缝合处出血、皮下血肿，同时可致脑过度灌注或颅内出血。,25,优质材料,术前血压控制： 目前对于普通大众的血压控制范围已基本得到共识，但是对于需行CEA的患者，他们的血压调整受诸多因素的影响。 需急诊行CEA的患者，控制SAP180mmHg或DAP100mmHg是较为合理的目标。 治疗方案需个体化制定，同时避免迅速降压，尤其对于有神经系统症状需急诊手术的患者更应全面评价患者情况后再拟定恰当的治疗方案，否则欲速则不达,26,优质材料,术中血压控制： 传统麻醉多提倡术中SAP维持在术前基础值的20%

12、 目前认为CEA患者术中的血压范围控制于正常值到基础值之上的20%较为合理 一些临床证据指出患者血压过低可致神经系统损害，虽然这种损害在血压恢复到正常值后是可逆转的 术中仍应尽可能避免血压过低，尤其在颈动脉横断钳闭之后,27,优质材料,术后血压控制： CEA术后高血压非常常见，尤其在术后数小时内明显，这多与压力感受器受损有关 术后高血压可致伤口处出血、心肌缺血和大脑过度灌注 目标血压最好控制在SAP160mmHg或者术前基础血压值的20%之内 术后多建议应用静脉降压药物控制血压。 常规使用的血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和肼屈嗪）在降压的同时亦会致脑血管扩张，这对于CEA术后患者的脑

13、血流灌注及大脑自主调节功能恢复是不利的,28,优质材料,CEA术中脑功能的监测,29,优质材料,30,优质材料,31,优质材料,32,优质材料,Cerebral hyperperfusion syndrome,Cerebral hyperperfusion syndrome and intracerebral haemorrhage are associated with postoperative hypertension, although they can occur in patients who are initially normotensive after surgery. Ce

14、rebral hyperperfusion syndrome occurs in 1% of patients after CEA and classically presents 27 days after operation as severe headache, neurological deficits, or seizures（癫痫） leading to intracerebral haemorrhage. The clinical picture is similar to hypertensive encephalopathy脑病, and mortality after in

15、tracerebral haemorrhage may be up to 67%. Br J Anaesth 2009; 102,33,优质材料,3.5脑保护,手术措施：分流术 在CEA术中尚缺乏充分的随机对照实验支持或反对选择性或常规使用分流术 生理性保护措施 2.1 低温 浅低温有利于脑梗死患者 临床上实施常温低温常温转换过程并不简单 术中实施浅低温脑保护，苏醒期有可能发生寒战，增加心肌氧耗量 目前，不主张CEA术中常规实施浅低温，但应避免高温 药理性保护措施,34,优质材料,Table 1-Cerebral monitors for CEA. EEG-electroencephalogr

16、am; TCD-transcranial Doppler; SSEPssomatosensoryevoked potentials; JvO2-jugular venous oxygen saturation.CommentAwake,Awake Patient likely a gold standard for neurologic monitoring. EEG neurologic changes may correlate with the EEG. However, there is a fairly high rate of “false-positives” for discr

17、iminating ischemia with the EEG. SSEP may be a better indicator of subcortical ischemia. Stump Pressure poor sensitivity/specificity. JvO2 sensitivity, specificity, and intervention thresholds not determined. TCD may be beneficial for assessing hemodynamic ischemia, shunt function, embolic phenomeno

18、n, and the hyperperfusion syndrome. Oximetry an emerging monitor?,35,优质材料,key points of anesthetic management of carotid endarterectomy surgery.-1,Indications In symptomatic patients, CEA is indicated if stenosis is 70 percent; For selected patients if the stenosis is 50-69 percent. In asymptomatic

19、patients, the indications are controversial. Preoperative Concerns Hypertension, coronary artery disease, diabetes mellitus, renal insufficiency, active neurologic process.,36,优质材料,key points of anesthetic management of carotid endarterectomy surgery.-2,Anesthetic Technique Regional anesthesia may b

20、e associated with a 50% decrease in stroke and cardiac morbidity. General anesthesia may be associated with postoperative hypotension. No proven advantage to a single technique. However, a short acting anesthetic may be preferable, and nitrous oxide should be discontinued prior to shunt placement or

21、 reperfusion.,37,优质材料,key points of anesthetic management of carotid endarterectomy surgery.-3,Cerebral Monitoring Neurologic status in the awake patient and the electroencephalogram may be considered close to a gold standard. Transcranial Doppler has the advantage of the ability to detect cerebral emboli. Postoperative Concerns Hemodynamic stability, myocardial ischemia, neurologic status, hyperperfusion syndrome, wound hematoma, cranial nerve dysfunction.,38,优质材料,