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1、 1 3 6 医学教育 医学 颌知杂志 2 0 1 4年第 2 4卷第 2期 整合医学临床医学教育改革的新思路 周铁 波 肖琛嫦龚斐 【 关键词】 医学教育； 整合医学 【 中图分类号】 R 1 9 3 【 文献标识码】 A 【 文章编号】 1 0 0 4 5 5 1 1 ( 2 0 1 4 ) 0 2 0 1 3 6 - 0 2 自去年起， 武汉科技大学城市学院借鉴美国芝加 哥大学医学院临床医学教学课程设置模式， 开展了一 项“ 以疾病为 中心” 的医学教学改革活动 ， 将与疾 病相 关的前期课程和临床教学结合在一起 ， 系统深入地阐 述疾病 的病 因 、 机制 、 治疗 、 鉴别 诊 断
2、及转归 预后 ， 提 高 了学生们 的临床思维能力 ， 由此也 开始 了整合 医学 在 临床 医学教育领域 的探索和尝试 。 整合 医学就 是将 医学各 领域 最 先进 的知 识理 论 和临床各专业最有效 的实验 经验加 以有机整 合 ， 并根 据社会 、 环境 、 心理 的改 变 ， 以人体 全身 状况 为 根本 ， 进行修整 、 调整， 使之成为更加符合人体健康和疾病 治疗的新的医学体系。长期以来， 我国传统的医学课 程设置太过 专业 化 ， 缺乏 对疾 病 的整体 观认 识 ， 仅 仅 从生物学角度 探 索疾病 的诊 疗过 程 ， 忽 视 了从社 会 、 环境 、 心理等全方位研究疾病与
3、健康的关系。 1 当今 医学教 育体 系的不足及 问题 综 观国内医学 教育体 系 中的学 科设 置 和教 材分 类 ， 专业条款 的划 分越来 越 细化 ， 医学作 为 一 门博 大 精深 的大学科 ， 通常被肢解 为基础 医学 、 临床 医学 、 预 防医学 、 康 复医学等一 级学科 。其后 再划分 为若干个 二级、 三级学科。如临床医学通常以内、 外 、 妇、 儿分 科 ， 然后 由各科教研室老师授课， 单一介绍本专业疾 病。内、 外 、 妇 、 儿教研室之问缺乏整体沟通 和协调。 不可否认 ， 这种 以分为 主的教 学模式 确实对单 一疾病 的发生 、 发展和转 归进 行 了详 细的
4、 阐述 ， 但 对 于提高 学生对疾病和健康的整体 观认识存 在一定 的局 限性 。 任何疾病都不是单一发生在一个组织或器官的。其 治疗和预防也不是仅 仅局限在一个 专业之 内的 ， 而 目 前的医学教育模 式 恰恰 正缺 乏这种 大局 观 。主要表 现在以下几个 方面 ： 作者单位 ： 武汉科技大学城市学 院( 周铁波 ， 肖琛嫦 ) ； 武汉大学中南 医院( 龚斐 ) 通信作 者 ： 龚斐 ； Ema i l ： 3 8 5 6 0 2 5 3 q q t o m 1 1只见疾病 ， “ 目中无人” 在现行 的医学教材 中， 疾病是按 系统 和器 官 、 甚 至是 组 织 分 门别 类 予
5、 以 阐 述 ， 这有 益 于 医学 生较 好 的理 解 和 记忆 基 础 理论 知 识 ， 从病 理 、 生理 角度认 识 某一 种疾 病 的本 质。但 是 在临床实践工作中， 一种疾病并不仅仅表现在一个器 官或系统 中， 仅从 生物 学模 式去诊 疗 疾病 ， 有 时会 达 不到治疗效果。如一位 胃痛 的病 人去消 化科 就诊 ， 医 师如果是头痛医头 、 脚 痛医脚 ， 只是单一 治疗 胃痛 ， 而 不是从社会因素找原因， 常常疗效甚微。其实该患者 工作压力大 ， 生 活无 规律 ， 经过 调整 生活方 式 及心 理 疏通后 ， 其消化道症状不治 而愈 。又例 如有关癌症 的 认识 ，
6、正确 的理解 应该 是得 了癌 症 的人 ， 而不 是将 癌 症患者 看成 是 人得 了癌 症 ， 两位患 者得 了同一 个 癌 症 ， 结果却大相径 庭 ， 一 个 天性 乐观 ， 适度 治疗 ， 另 一 个整天郁郁寡欢， 对生活失去了信心和勇气， 医治结 果不言 自明。难 怪坊 问流 传对肿 瘤病 人 预后 的形 象 说法 ： 癌症 病人 1 2是 吓死 的， 1 2是 “ 治 ” 死 的。因 此 ， 作为肿瘤科 医师 ， 如果 只看 疾病 ， 而 不去从 心理 、 性格 、 家庭和社 会关 系等诸 方 面分析 病情 ， 从 生理 和 心理两方面给予患者关爱和治 疗 ， 肿瘤 或许就真 的
7、变 成 了一种不治之症 。 1 2 “ 病” “ 症” 不分， 缺乏整体思维能力症状是疾 病 的临床表现 ， 它反映的是疾病 的严重 程度和进 展转 归 ， 但某一种疾 病不 一定 会必 然 出现 这 一症状 ， 有 此 症状也不一定就是这种疾病 ， 因此， 作为临床医师， 应 该辩证地看待症状与疾病 的关系 ， 但 由于受到传 统教 科 书的影 响 ， 初入此行 的年轻 医师容 易被临床症 状所 迷惑 ， 丧失对疾病 的鉴别诊 疗能力 。通 过整合 医学 的 学习、 训练 ， 可以提高临床整体思维能力， 丰富循证医 学知识 ， 加速提升临床诊疗水平。如一位患者肚子 疼 ， 开 了止痛药 后
8、就不疼 了 ， 但 次 日因急 性 阑尾 炎而 做 了急诊手 术 ， 止 痛剂掩 盖 了症状 ， 耽误 了疾 病 的诊 断。类似情形在临床上不胜枚举 ， 通过整合各专业知 识 可以提 高临床诊断能力 。 1 3 倚重 临床检 验 ， 忽视 临 床分析现在许 多 医师 医学舒知杂志 2 0 1 4年第 2 4卷第 2期 越来越依靠检验结果而治疗疾病， 当今医学检验技术 也越来越先进， 检验数据成 I 上千， 甚至连检验科医 师都背 不 过 来 ， 为 了 避 免 遗 漏 病 情 ， 有 的 临 床 医 师 “ 宁可错查三千 ， 不愿漏查一项 ” ， 患者来 了， 不 分青红 皂白， 先开化验单
9、， 查完后依据化验结果得 出诊断结 论 ， 这种做法 不仅 增加 患者 不必 要 的医疗 成 本 ， 而 且 容易造成误诊。仅靠检验单或 x线报告是不能判断 疾病性质 的， 不然 只需要检 验科或放 射科 医师就 足够 看病 了。化验 阳性结果不 一定就是 某种疾 病 ， 某 一疾 病也不一定就必然 出这一 阳性结果 ， 临床诊 断需要 整 合症状、 体征、 实验室检查以及许多院外社会、 环境等 诸多因素 ， 并综合分析而形成 。 1 4 医师变 药师 ， 西药 与 中药 相互抵 触在 许多 大 型“ 三 甲” 医 院 ， 门诊患 者人 流如潮 ， 常 常出现 这种 现 象 ： 患者来看病成
10、了就是来 拿药 ， 由于患 者人数 多 ， 接 诊时间短 ， 往往 患 者没有 讲 述完病 史 ， 医师 的处 方 就 已开出 ， 由此 引发 了一些 新 问题 ： 现在 临床 常用 药 品 较之过去增加 了数倍， 连记住药物的品名都 比较困 难 ， 更谈不上去弄清不同药物之间的协同作用和配伍 禁忌 ， 是药三分毒， 因为不 当用药而造成 的肝肾功能 损害在临床上已是屡见不鲜 此外， 有些药物看似品 名相 同 ， 实际上 其作 用完 全风 马牛 不相 及 ， 如红 霉素 和柔红 霉素 ， 前者为抗生素 ， 后者是抗 癌药 ， 所 以对 于 青年医师而言， 应该将临床医学专业知识与临床药学 知识
11、有机结合起来 ， “ 医药不分家” 才能成为一名合格 的好 医师。 在现今的医学教材体系中， 中西医教学是各 自独 立的。临床专业学生往往不 重视中医药学 ， 有人甚 至认为中医不太科学， 其实传统 中医学有许多值得学 习和借鉴的长处， 尤其在慢1 三 卜 疾病治疗 中有其独到之 处 。许 多疾病 ， 比如不孕症 ， 西医没有很 好 的方法 ， 但 有 时服用几 副中药就能“ 有喜” 了 ， 对月经不调 的治疗 也是如此 。如 何将 中西 医学融 会贯 通 、 取长 补 短 、 造 福于患 者是一 门博 大精深的学问。 2 全面更新教学理论 ， 提高对疾病和健康的整体认识 2 1 加强整合医学
12、的理论研究 ， 探索医学教改新模 式通俗地讲 ， 整合医学就是根据患者的整体需要， 找到最符合患者整体情况的治疗方案， 提高疾病的治 疗水平， 形成新的医学体系。整合医学不同于全科医 学， 后者是各专业的知识都会一点， 但不够深入 ， 而整 合医学是把各专业最好 的知 组合 ， 选择最 适合 患者 的措施。严格地讲， 整合医学就是将医学各领域最先 进 的知识理 论和 临床各 专业 最为 有效 的实 践经验 加 1 3 7 以结合 ， 并根据社会 、 环境 、 心理 的实际 ， 以人 为本 ， 进 行调整、 分析 ， 使之成为更加符合和适应人体健康和 疾病治疗 的新 的医学体系 。 2 2 转化
13、 医学观念 ， 建立 健康 新理 念现有 教科 书 中普遍存在着重理论、 轻实践 ， 重疾病、 轻预防， 重急 症 、 轻慢病 ， 重 西 医、 轻 中医 ， 重治疗 、 轻 保健 等 问题 ， 这些与现代健康理论是不相符的， 如果不在医学教育 期间解决好上 述关 系 ， 这样 培养 出的医 学生 ， 其 思 维 模式是不够完整的 。 医学研究 的 目的， 是为 了人 类更 加健 康 的生 活。 什么是健康 呢?健 康 不仅 是没 有疾 病 ， 而且是 生 理 、 心理 、 社会 的安宁 ， 酿成 疾病 、 影 响健康 的不仅有生物 因素 ， 而且还有心 理 、 社 会 、 生态 环境 方 面
14、的 因素 ， 医 学的视野不 能 局 限 于生 物 学方 面 ， 还 必 须扩 展 到 心 理 、 社会 、 环境诸 方 面 ， 从生 物 、 心理 、 社会 、 环境 层 面 全视角关注生命的本质。 转化医学观念， 在高年级临床教学和专科医师培 养中显得尤为重要， 医学整合不是否定专科医师和专 科化培养模式 ， 专科分化在医学教育中发挥了重要作 用 ， 没有专科化就没有医学的进步， 将生命的认识具 体化， 实证化的专科体系， 推动了医学对疾病 的深层 认识 ， 为培养 医学专 门人 才开辟 了新途径 。而医学整 合在诠释对生命和疾病的整体认识进程中亦是不可 或 缺 ， 也是专 科知 识无 可
15、取代 的， 医学 发展过 程 中 的 每一次整合与分化 ， 标志着人们对疾病更高一级 的认 识 ， 两者之 间是相 辅相 成 的关 系 ， 缺 一不 可。然 而时 下 我国医学界对单一专科 体制 的弊端缺乏 足够认识 ， 过分注重专科体制的长处而忽视了它的不足， 没有认 识到单一专科体制难以形成对生命和疾病的全面 、 整 体认知， 正是这种一轮又一轮的专科细化再细化， 将人 体一步一步地机械化和碎片化， 使医学距人体愈来愈 远， 对生命和疾病的认识愈来愈失真。整合是一场观念 的变革， 是对疾病观、 健康观的全新审视， 也是当前医疗 体制改革的需要 ， 医学整合是一个漫长的过程， 整合途 径与方法需要在医学教育实践中不断摸索和完善。 参考文献 1 李晓红 教学评估 ： 提升本科教育质量的有效形式 J 中国高等 教育 ， 2 0 0 6 ， 8 ： 1 9 2 刘洪玲 推进 医学教 育改革 服务和谐社 会建设 J 中国高 等医 学教育 ， 2 0 0 8 ， 7 ： 2 7 3 韩冰 高等 医学教育改革小议 J 临床和实验 医学杂志 ， 2 0 0 6， 8： 1 2 2 4 4 杜治政 医学 的转 型与医学整合 J 医学 与哲学 ， 2 0 1 3 ， 3： 1 4 ( 收稿 日期 ： 2 0 1 4 - 0 1 1 2 )