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1、 述评 作者单位:200032 上海,复旦大学附属中山医院普外科 胃肠外科发展的趋势 秦新裕 进入21世纪,胃肠外科领域正在发生着日新月 异的变化。新技术、 新药品和新设备层出不穷,新观 点、 新理念逐步形成。在循证医学(evidence2based medicine)的检验下,很多传统的理念也发生了转 变,其在胃肠外科的发展过程中也逐渐得以体现。 而分子生物学、 基因组学、 蛋白质组学、 干细胞等基 础医学研究的迅猛发展,更是推动了临床医学的发 展。 一、 微创化 微创是外科操作技术的灵魂,它伴随着外科学 的发展壮大而渗透于外科学理论、 手术操作和辅助 器械的运用之中。其目的是保证在手术中的
2、充分显 露和相同治疗效果的前提下,尽量减少手术创伤,以 最小的侵袭或损伤达到最佳的外科治疗效果,同时 保存脏器功能,提高病人的生活质量。目前,在胃肠 外科中所应用的微创外科技术方法主要包括腔镜外 科技术、 内镜外科技术、 微创化外科技术等。 腔镜在胃肠外科领域的应用已经比较普遍了, 基本上所有开腹的胃肠外科手术均可以在腔镜下完 成。它可以用于肿瘤分期、 胃肠肿瘤手术、 食管反流 疾病和肥胖症的治疗。有临床研究表明,腹腔镜胃 肠道癌手术与开腹手术相比,在清扫范围、 淋巴结数 目、 术后生存率方面没有显著差别,而手术时间、 住 院时间和术中出血等均优于开腹手术。 内镜在应用初期仅仅作为一种辅助检查
3、手段, 帮助临床医师了解病变部位和性质。随着医师临床 经验的不断丰富和内镜制造技术的不断进步,内镜 已成为一种治疗手段。如胃底曲张静脉出血的栓塞 治疗、 巨大胃石的内镜碎石2清除、 溃疡出血的止血 等。对于局限于黏膜或黏膜下层的早期胃癌,可以 行内镜下黏膜切除(endoscopic mucosal resection , EMR)。根据现有的研究结果 ,其临床疗效与传统 开腹手术相同。但对于较大的消化道病灶和黏膜下 肿瘤,EMR只能通过分块切除的方法来进行,不能 获得完整的病理学诊断资料,肿瘤残留、 复发的概率 也大为增加。近年来,国外逐渐开展了内镜黏膜下 剥离术(endoscopic sub
4、mucosal dissection ,ESD)治 疗消化道早期癌和黏膜下肿瘤。相对于EMR ,ESD 治疗具有以下独特的优势: 可以切除较大的病变。 大块、 完整地切除病变组织,避免分块EMR所带 来的病变残留和复发。 对完整切除的病变组织进 行全面的病理学检查。 微创治疗消化道早期癌和 黏膜下肿瘤充分体现了微创治疗的优越性。复旦大 学附属中山医院自2006年8月率先在国内开展了 ESD技术,至今已治疗了300多例消化道早期肿 瘤,明显缩短了病人的住院时间,大大降低了病人的 医疗费用。其主要并发症为穿孔和出血。 Johns2Hopkins大学的Kalloo教授于20世纪 90年代末提出了 “
5、经口经胃壁腹腔镜检查与治疗” 的观念。这一观点一经提出,立刻在国际消化外科 学界和腹部外科领域引起了广泛的兴趣和激烈的争 论。目前,在世界各地已成立了七、 八个研究小组进 行有关的研究,并已取得了多方面的进展。2005年 7月,由美国消化内镜学会(ASGE)和美国胃肠内镜 外科学会(SAGES)牵头,成立了 “自然开口经腔内 镜手术”(natural orifice translumenal endoscop ic surgery ,NOTES)研究的工作小组,负责领导有关 的动物实验和临床应用的研究,并于2006年3月召 开了首届国际NOTES研讨会,对该领域的研究成 果进行了广泛的交流,并
6、对未来的发展做出了比较 全面的评估。现已报道的经胃腹腔手术主要还处在 动物实验的探索阶段,一般是采用猪、 犬等大动物作 为研究对象。近来,在印度和美国,有个别学者已在 人体上完成了经口经胃的内镜下阑尾切除手术。虽 然目前该技术还停留在实验阶段,存在着术后感染 的预防和控制及由什么科室的医生进行操作等一系 列的问题,但是胃肠外科医师应关注这一领域的进 展,了解其相关技术和设备。 702腹部外科2008年第21卷第4期 Fu Bu Wai Ke , Aug.2008, Vol.21, No.4 二、 肿瘤分子靶向治疗 肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的 环节,如细胞信号传导通路、 原癌基因和
7、抑癌基因、 细胞因子及受体、 抗肿瘤血管形成、 自杀基因等,从 分子水平来逆转这种恶性生物学行为,从而抑制肿 瘤细胞生长,甚至使其完全消退的一种全新的生物 治疗模式。 20世纪末,胃肠肿瘤研究的一个突出进步是胃 肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors ,GISTs) 病种的确立。研究发现,该肿瘤是以原癌基因C2kit 突变导致kit蛋白表达为特征,并以CD117为高特 异性抗原标记物。STI571(甲磺酸伊马替尼,商品 名格列卫)是一种人工合成的酪氨酸激酶抑制剂,可 选择性抑制酪氨酸磷酸化,阻断信号的传递从而达 到治疗的目的。2001年,Joensuu等报道了
8、第1例 应用STI571使肿瘤体积明显缩小的GIST病例。 有美国学者随之进行了多中心随机对照的临床观 察:147例无法手术切除的GIST病人被随机给予 STI571 400mg/ d或600mg/ d。结果 显 示,有 53.7%的病人表现出不同程度的治疗效果,肿瘤体 积缩小50%到96%不等。STI571成为第一个被 FDA批准在癌症治疗中靶点为细胞内信号分子的 药物,被有关学者称作抗癌的分子明星。GIST对 STI571的高反应不仅有很好的治疗意义,而且还证 明了在GIST发生中KIT活性失调起重要作用的 假设。备受瞩目的美国临床研究Z9001( 期双盲、 临床随机,安慰剂对照研究)的结
9、果于近期公布。研 究显示,GIST病人手术切除原发病灶后连续服用1 年的格列卫后其复发率明显低于安慰剂组(3% vs 17%) ,而且绝大部分病人对格列卫耐受良好。2007 年,法国学者发表的前瞻性、 期临床随机对照研究 结果表明,连续服用超过1年的病人在CR、PR和 疾病控制率方面均优于1年后停药的病人。 体外实验结果表明,一种新的酪氨酸激酶抑制 剂舒尼替尼 (SU 011248,SU TEN T)能抑制表达失 调的靶向受体酪氨酸激酶(PDGFR、RET或 KIT) 的肿瘤细胞生长。体内试验结果表明,其能抑制 PDGFR2 和VEGFR22依赖的肿瘤血管形成。一 项随机、 双盲、 安慰剂对照
10、的舒尼替尼治疗既往 STI571治疗失败或不能耐受的GIST病人的临床 试验表明,中位疾病进展时间、 疾病无进展生存期、 总缓解率,舒尼替尼组都明显优于对照组。 与此同时,其它分子靶向治疗的药物也逐渐走 出实验室,开始应用于临床。如针对人类血管内皮 细胞生长因子(VEGF)的单克隆抗体Bevacizumab (贝伐单抗,商品名Avastin)和针对人类表皮细胞 生长因子受体(EGFR)的单克隆抗体Cetuximab(西 妥西单抗,商品名Erbitux)也开始进入临床应用阶 段,并已经在晚期消化道肿瘤的综合治疗中显示出 了较好的应用前景。相信在不久的将来,分子靶向 药物与目前广泛应用的细胞毒性化
11、疗药物一样,成 为抗肿瘤的一线药物。 三、 学科渗透和学科协作 随着医学科学的发展,学科间的互相渗透和合 作已成为趋势,如前面所提到的快速康复外科,正是 多学科医师团结协作的典范。另外,内、 外科的学科 界限也开始模糊。例如,现在的内科医生、 放射科医 生通过介入手段,逐渐渗透到外科领域,一些疾病通 过介入而得到了治疗,从而避免了外科手术。在内 科医生逐渐渗透到外科领域的同时,外科医生也踏 入了传统的内科领域,如II型糖尿病的外科治疗 等。近年来,国外学者的研究发现,病理性肥胖病人 在接受腹腔镜下行胃空肠Roux2en2Y吻合或腹腔 镜可调节捆扎带胃减容术(laparoscopic adjus
12、table gastric banding ,LAGB)后,其胰岛素抵抗可以在短 期内得到改善。同样,2007年发表的研究结果显 示,对于II型糖尿病的肥胖病人,腹腔镜胃袖套状 切除(laparoscopic sleeve gastrectomy)和腹腔镜下 行胃空肠Roux2en2Y吻合手术可以帮助约51.4% 62%病人的糖尿病在短期内得以缓解。目前,尚 无长期随访的研究结果,但至少提示胃肠外科传统 术式可能增加手术指征。 四、 循证医学的不断深入 1992年,David Sackett正式提出了循证医学 (evidence2based medicine)的概念,得到了全世界医 学界同仁的
13、认同,并迅速渗透至临床医学的各个领 域。循证医学主要的定义为:慎重、 准确和明智地应 用所能获得的最好的研究依据来确定对病人的治疗 措施。所以,今后外科学领域的发展和演变,一个很 重要的原则就是,要以循证医学的标准,去评估长期 以来的治疗方法,并评价新的医疗手段。在临床上 去判定一种疗法是否有效,不仅是实验室、 影像学检 查,还应考虑病人的死亡、 残障、 日常生活能力、 生活 质量、 幸福度与满意度等长期的临床预后指标。 正是通过循证医学,很多传统的观念得以转变。 首先,术前不再要求病人术前晚即开始禁食,而仅仅 在术前2h才开始禁食。对于胃肠道手术病人,不再 常规留置胃肠减压。同样,除了全胃切
14、除和直肠前 802腹部外科2008年第21卷第4期 Fu Bu Wai Ke , Aug.2008, Vol.21, No.4 切除手术,其他胃肠道手术和胆道手术不需要预防 性放置引流管也已经得到公认。虽然术后早期下床 活动并不能促进胃肠动力的恢复,但是可以减少血 栓性疾病和减少肌肉组织消耗。 随着对肿瘤生物学特性认识的不断深入,对不 同病人采取个体化的治疗方案正逐渐得到广大医师 的认同。对何种病人需手术治疗,何种病人术后需 要化疗和放疗等辅助治疗,何种病人需接受新辅助 治疗,如何早期诊断胃肿瘤,以及术前分期等等都是 目前摆在胃肠外科医师面前的问题,这就要求胃肠 外科医师、 内镜医师、 病理科
15、医师、 放射科医师、 放疗 科以及化疗科等不同专业的医师紧密合作。只有如 此,才能真正规范治疗方案,使之符合循证医学的要 求。在此基础上,胃肠恶性肿瘤的早期诊断、 准确分 期和外科手术方式的更趋个体化,相信仍将是未来 胃肠外科的发展方向。 (收稿日期:2008206230) Journal of Huazhong University of Science and Technology Medical Sciences被SCI2E收录 华中科技大学同济医学院主办的外文期刊Journal of Huazhong University of Science and Technology Medic
16、al Sciences (华中科技大学学报医学英德文版ISSN167220733)正式被列为美国 科学引文索引(扩展版) (SCI 2 E) 刊源期刊,收录时间从 2007年第27卷第1期开始。 Journal of Huazhong University of Science and Technology Medical Sciences于1979年创刊,29年来坚定不移地走国际化 的道路,于1986年成为我国首批进入美国 医学索引(IM)的5本医学期刊之一。2005年与国际著名的Springer出版公司合 作,使印刷版和网络版同步向国内外出版发行,今年又成为我国第1本被SCI2E收录的高等
17、医学院校学报。 Journal of Huazhong University of Science and Technology Medical Sciences将面向国内外,广纳优秀稿件,竭诚为我国医 学界广大的医生和研究工作者服务。诚挚期望国内外专家学者一如既往地支持、 关爱本刊。来稿请寄:430030 武汉市航空 路13号 同济医学院学报编辑部转 Journal of Huazhong University of Science and Technology Medical Sciences 编辑部,电 话:027283692514,传真:027283692927。 华中科技大学同济医学院 学报编辑部 902腹部外科2008年第21卷第4期 Fu Bu Wai Ke , Aug.2008, Vol.21, No.4