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1、现代心脏除颤术,重症医学科 牛丙寅,心脏电除颤术始于1956年。 近数十年来除颤有了很大进展- 60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤; 70年代由医师作院前手控除颤并证明能增加存活率； 80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD）.,80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实行院前现场除颤； 90年代开始由警察、消防队员作除颤。 进入21世纪，指南推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环，在今后10年内不断发展。,2005 国际心肺复苏（CPR）与心血管急救ECC）指南 将心肺复苏（CPR）中的基本生命支持（BLS）更新、规范为：判断
2、、启动急救服务（EMS）系统、CPR中的ABC和D，“D”即是除颤术，也称为电生理治疗. 电生理治疗：体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗 （Electrical Therapies：Automated External Defibrillators, Defibrillation,Cardioversion, and Pacing） 在基本生命支持阶段（心肺复苏第一阶段），施救者和医务人员通常使用AEDs为患者进行抢救，而人工除颤、心脏复律和起搏治疗则在进一步救生的过程中即心肺复苏第二阶段）使用。,April,2010,适应症 -室性心动过速(无脉搏) -室颤 最终目的 -恢复窦性心律
3、,要做到早期除颤: 首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。 其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。 第三,要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。,一、早期除颤的意义,1、生存链：,2、早期除颤与心搏骤停 早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。 大部分成人（8090%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%。,April,2010,早期除颤对于救活心脏骤停（SCA）病人至关重要，其原因如下：1.SCA最常见和最初发生的心律
4、失常是心室纤颤（VF）；2.电除颤是终止VF最有效的方法；3.随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；4.短时间VF既可恶化并导致心脏停搏。,除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。 药物除颤效果不确切。,成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7-8%。如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%；5分钟后下降到约50%；7分钟后约30%；9-11分钟约10%；大于12分钟则只有2-5%。,VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈
5、一直线，则复苏成功希望很小.,April,2010,体外自动除颤器 Automated External Defibrillators,1、除颤成功的因素： 患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。 操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。,(1) 时间 ：影响除颤成功最重要的因素是时间。除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。 时间因素对某些病例影响较小，例如冷水淹溺者、平时慢性缺氧者。,指南要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务(EMS)系统后5分钟内完成电除颤。要求院内除颤时间
6、：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。 注重除颤+心肺复苏的联合,(2) 电极的位置： 影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。,电极的位置,一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。,April,2010,除颤术位置的选择,(3) 电击能量： 目前常规的除颤电能成人 首次200J，若首次除颤不成功， 第二次可用2003
7、00J， 第三次或以后的除颤则宜用360J。 2005年指南 提出首次达到最大能量360J.,April,2010,对 1 一 8 岁儿童使用儿科剂量减量系统。这些儿科剂量系统是专门为小于 8 岁的患者设计的大概体重 25kg ( 55pounds ）或身高 127cm ( 50inchs ）。一个常规的体外自动除颤仪（没有儿科剂量减量系统）应该用于大于等于 8 岁的患者体重大于 25kg ( 55pounds ）或身高大于127Cm ( 50inchs ）和成人。儿科剂量减量系统不应该用于大于等于 8 岁的患者，因为通过儿科剂量系统计算的能量剂量（如电击）对大一点的儿童青少年成人是不足够的。
8、对于院内复苏，复苏者应该立即开始 CPR 并尽快使用体外自动除颤仪或人工除颤仪。如果使用人工除颤仪，推荐第一次电击剂量2J / kg，第二次和以后电击剂量为4J / kg，,(4)除颤波型： 使用单向电流除颤仪除颤时，首次高能量除颤的潜在负效应与VF延长的负效应一致，因此推荐一开始即应高能量除颤。急救者使用单向AEDs除颤时应该一开始就用360J进行除颤已经得到一致认可 近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。 采用双向方形波首次电击时可选择150J-200J，或者采用直线双向波第一次除颤时选择120J。而第二次和后续除颤则应选择相同或更高的能量,April,2010,涂抹导电
9、材料的目的,成年人阻抗平均约为70-80欧姆。当胸壁阻抗过高时，低能量电击将不能产生足够的电流以成功除颤。为了降低胸壁阻抗，除颤仪操作者应使用导电材料。,除颤流程,普通除颤器的操作步骤： 急救人员到达前的紧急措施 呼救、CPR-ABC 做好“D”的准备 心电显示室颤 除颤，必要时可连续3次（200J、200300J、360J） 检查心电监护、检查脉搏 有脉搏、有室上性心律 无脉搏 . 恢复自主循环 CPR 1min. 检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏 维持气道通畅 支持呼吸 除颤，可360J重复3次 高级生命支持 CPR 1min.复苏药物 检查脉搏，若无脉搏 除颤3次，连续360J.,AED
10、的操作流程：,急救人员到达前的紧急措施 呼救，若无脉搏行CPR-ABC CPR、连接好AED 按压“分析”键 语音提示“除颤”按压“除颤”键，若语音提示可连续3次 检查脉搏 有脉搏 无脉搏 恢复自主循环 CPR 1min. 检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏 维持气道通畅 支持呼吸 按压“分析”键， 高级生命支持 重复以上除颤3次 CPR 1min. 检查脉搏，若无脉搏 按压“分析”键，重复除颤3次,这是国外的实践。开展使用AED的培训，在指定地点安装AED，由受过训练的非专业人员使用，这是提高院前心跳骤停复苏成功率的关键。,普及公众除颤（PAD）：,埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能
11、电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能。,ICD,依据ICD原理设计的外置式心脏自动除颤器于1999年正式应用于临床。,外置式心脏自动除颤器,除颤仪的使用,应具备以下训练： 标准心肺复苏术训练 熟悉AED或受过同等的AED操作训练 具备有ACLS知识或训练 接受过要使用的除颤仪的操作训练,除颤仪使用的注意事项,除颤是用来治疗致命性心律失常室颤. 除颤只是一种医疗上以可电击的心电图节律来恢复病人心跳的方式，应根据实际情况配合使用心肺复苏术、氧气治疗、药物治疗等方法。 除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自主节律、室性逸搏性心律和心电静止.,可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送
12、具电击的危险性 可能发生病人皮肤灼伤 可能发生除颤手柄损毁及病人皮肤灼伤 可能发生灼伤及无效的能量传送 可能损坏除颤仪并使除颤仪关闭 病人应安置在平稳的表面，远离水和导电材料 清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂,凌晨1点多，收治了一名既往大面积陈旧性心梗史的自诉呼吸困难的78岁男性病人，接上监护后就出现室颤，并伴有呼吸停止。立即给与电除颤，并行气管插管呼吸机辅助通气，冰帽降温。不到一分钟病人再次出现室颤，再次除颤。同时给与可达龙300mg静推，300mg持续泵入，并给予利多卡因200mg如250ml生理盐水持续静滴。但是病人仍然持续室颤！就这样室颤电除颤再室颤再除颤，前后一共进行了20次360J的电除颤。病人才恢复窦性心律，生命体征平稳。转入ICU。目前病人已经清醒，生命体征平稳。 心室电风暴,病例分享,谢谢！,April,2010,室性心动过速,April,2010,尖端扭转型室速,April,2010,心室纤颤,April,2010,窦性心律,