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1、工伤一次性赔偿协议书甲方(伤者/伤者家属）：_ 身份证：_ 电话：_乙方（包工头）：_ 身份证：_电话：_乙方（承包者）：_ 身份证：_电话：_鉴于甲、乙、丙三方于_年_月_日在晋江市洪山工业设计园5号楼3楼302室施工时因甲方个人原因导致甲方受伤一事，依照国家有关法律及晋江地方法规等有关规定，三方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙、丙三方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据工伤保险条例，达成协议如下：一、赔偿金额：1、甲、乙、丙三方一致确认，丙方于2016年1月_日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥：13500 元(大写：壹万叁仟
2、伍佰元整）。2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙、丙双方同意：丙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币￥：_元整。 甲方自愿放弃其他请求，丙方与甲、乙双方从此无涉。二、付款期限：本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日，丙方将赔偿金人民币￥：_元（大写：_元整）一次性支付给甲方。 三、甲、乙、丙三方一致同意：自本协议签订之日起，三方劳动关系、承揽关系自动解除。四、自协议签订之日起，甲方
3、自愿放弃赔偿差额权利;五、甲方自愿放弃基于三方劳动关系、承揽关系发生及解除所产生的各项权利;六、本协议签订后丙方与甲、乙双方再无任何纠葛，甲、乙双方不得再以任何理由追究丙方任何责任。甲方自愿放弃就三方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。七、违约责任：1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。八、以上条款双方均自愿遵守。九、本协议自甲、乙、丙方签字、盖章之日起生效，本协议一式叁份，三方各执壹份。甲方（伤者/伤者家属）： 乙方（包工头）： 年 月 日 年 月 日 丙方（承包者）： 年 月 日