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重庆市中小学健康体检表 重庆市 西南大学附属中学校 初/高 级 班 学籍号： 姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 体检单位 （盖骑缝章） 检查结果 检查结果 身高（cm） 鼻病 体重（kg） 心脏 肺活量（ml） 肺 血压（mmHg） 肝脾 脉搏（次/分） 肠胃 口腔 脊柱 眼疾 四肢 色觉 皮肤传染病 视 力 裸眼 视力 左 呼吸道传染病 右 结核菌素试验 矫正 视力 左 皮肤淋巴结 右 学生既往病史 （此项家长写） 左 家庭病史 （此项家长写） 右 骨密度检测（可选） 注：此表项目须在二甲或二甲以上的医院完成检查，注：此表项目须在二甲或二甲以上的医院完成检查，如如医院医院开具开具体检体检报告报告书书则则可可不不使用使用此此 表（表（体检体检报告报告书书须须包含包含此此表表全全部部检查检查项目项目的的检查检查结果结果） ，开学时提交开学时提交此此体体检检表表或或体检体检报告报告书书后后 方可入学。方可入学。 家长签字： 学生签字： 年 月 日 年 月 日 项 目 项 目 1 寸照片 检查日期 检查日期 听 力