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1、中山市南区医院,狂犬病暴露预防处置工作规范,概念,狂犬病(rabies)又名恐水症(hydrophobi-a)，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。人狂犬病病死率几乎100。 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。,狂犬病暴露分为三级： I 级：接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔； 级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤； 级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染。,(二) 暴露后的处理原则,
2、1. 判定为I级暴露者，无需进行处置。 2. 判定为级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置。 3. 判定为级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。,分类,I,II,与动物接触类型,推荐治疗方法,触摸或喂养动物，舔及完整皮肤,如果有可靠病史，无需处理,无流血的轻度擦伤或抓伤,立即处理伤口+接种疫苗,WHO推荐处理原则,III,一处或多处皮肤穿透性咬伤，唾液污染粘膜,立刻处理伤口+注射狂犬病免疫球蛋白+接种疫苗,上述原则下, 对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍,先
3、处理伤口,伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。 局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。,1. 彻底冲洗 ：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。 2. 消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。,伤口清
4、创处理,如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。 伤口较深、污染严重者酌情使用T.A.T和抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,特殊部位的伤口处理,眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低
5、位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,再注射狂犬病人免疫球蛋白,1. 适用人群： III级暴露者； 免疫功能低下的II级暴露者； 伤口位于头面部，且致伤动物不能确定健康时的II级暴露者。 2. 理论上狂犬病人免疫球蛋白是被动免疫制剂，为中和抗体。,注射部位的选择,暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。（这句话说明什么？）
6、 暴露部位为下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。,背部肌肉注射位置,大腿肌肉注射位置,注射狂犬病免疫球蛋白注意事项,1.禁止用同一注射器或在同一部位注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。 2.如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。 （为什么？） 3.按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗者，不再需要使用被动免疫制剂。 4.如浸润注射手指或足趾，应防止肌间隔综合症！ 避免多次重复针刺进伤口！注射后留观30分钟！,4.
7、 如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射（一般稀释23倍） ；应当在远离疫苗接种的部位肌注。 5. 对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs),安全期,WHO 免疫球蛋白阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。,被动免疫
8、的原理,最后接种狂犬疫苗,暴露后标准免疫接种程序： 0（注射当天）、3 、 7 、14 、28天（不分体重和年龄） 如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。（暴露后接种无禁忌！） 暴露前标准免疫接种程序： 0、3 、21（或28）天 持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。（暴露前接种有禁忌！）,暴露前接种的适应人群和禁忌,适应人群：狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。 对妊娠妇女、
9、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。,首次剂量需要加倍的病例,注射疫苗前一天或更早一些时间内注射过狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清的慢性病人，如肝硬化、结核病等； 先天性或获得性免疫缺陷病人 接受免疫抑制剂（包括抗疟疾药，改为肌注！）治疗的病人 老年人和慢性病人。 于暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬疫苗的人员,接种疫苗注意事项,注射部位：受伤部位的对侧！成人（上臂三角肌内）；2岁以下婴幼儿（大腿
10、前外侧肌内）。 禁止臀部注射！因为臀部脂肪较多，疫苗注射后不易扩散，可能会影响免疫效果。 注射前注意检查疫苗瓶情况，做好三查七对。 冻干疫苗融化时不要将其剧烈震摇起泡； 禁止用同一注射器或者在同一部位注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。 接种后留观30分钟！,解答临床中碰到的一些问题,1. 在外地接种狂犬疫苗后来我院要求继续接种，应怎样处理？ 应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。,2. 某一天忘了来医院接种狂犬疫苗了，该怎么办？ 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种
11、对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。,3.接种狂犬疫苗期间或狂犬病人免疫球蛋白后是否可以接种其他疫苗？ 正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗，符合“暴露后无禁忌”原则。 接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。 当然，最好是全程接种完疫苗后14天再接种其他疫苗更加安全。 注射球蛋白后三个月内不能接种麻疹等活病毒疫苗，因为抗体干扰疫苗免疫应答。,4. 接种狂犬疫苗后有何不良反应，应怎样处理？ 接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理可
12、自行恢复。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。,5.打完疫苗后一般多久起效？体内抗体可维持多久？需要检测抗体吗？哪里可以检测？ 根据使用单剂量狂犬疫苗后狂犬病抗体滴度的变化得知，首次注射开始7天后可检测到抗体，14天后的中和抗体阳转率达100%；全程接种后体内抗体可维持至少1年。 使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。 目前全国可以检测的机构不多，“武汉生物制品研究所”是其中一家。,6.妊娠妇女可以接种狂犬病疫苗吗？,我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻
13、底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。 现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。 孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,8. 伤后延误处理时间了怎么办？还需要注射抗狂犬病免疫球蛋白吗？ WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经结痂或愈合伤口不再进行伤口处理。 注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白。（为什么？）,9.狂犬疫苗是血液制品，安全吗？,本品为人血液制品，主要来源于健康人血浆，尽管经过筛检及病毒灭
14、活处理，仍不能完全排除含有病毒等未知病原体而引起的血源性疾病传播的可能。 国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。,10.狂犬病的潜伏期是多长？,咬伤后，病毒沿外周神经轴以1-3mm小时（约5cm/d）的速度向中枢神经移动，狂犬病毒在人体内的潜伏期一般在1到3个月之间，最短5天，长至十年以上，甚至更长。 潜伏期长短，取决于伤口的深浅、部位以及病毒的感染量大小。如伤口较深，又接近脊髓或头部，病毒的感染量大，则潜伏期就短。儿童比成人的潜伏期短。,11.被兔子、乌龟等其他动物咬伤了也需要接种免疫狂犬疫苗吗？,人狂犬病由疯犬传播者约占8090，其次是猫、鼠、猪及牛、马等家畜和野生动
15、物如狼、狐、狗獾、兔等动物。 另外，狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带。 因此，就算是家兔还是家里饲养的乌龟等宠物，安全起见，还是建议接种狂犬疫苗比较好。,12.隔着衣服被猫犬等咬伤了是否需要肌注狂犬疫苗？ 主要看衣服的厚薄及伤口是否皮肤破损，再根据伤口暴露分级来定是否作相应的预防处理。如衣服都没沾到口水，皮肤也完好无损，就当被舔一下处理。如衣服上有口水，皮肤有牙齿印，得看有没皮损等再处理。,13.接种狂犬疫苗期间饮食、生活等应注意哪些方面？ 忌饮酒、浓茶等刺激性食物和剧烈运动。 14.被可疑疯犬咬伤后发病机率是多少？怎样有效降低发病率？ 受疯动物咬伤抓伤后的发病率为30-70%。 及时正确
16、的处理伤口+高效价狂犬疫苗+人狂犬病免疫球蛋白的使用，可使狂犬病的发生率降到1%以下。,15.被疯犬咬伤后什么情况下容易发病？ 咬伤部位：如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位因潜伏期短易发病； 咬伤的严重性：创口深而大者或被同一狂犬先咬伤者较后咬伤者的发病机会多。 局部处理情况：按要求、及时严格处理伤口者的发病率低。 衣着厚受染机会少。 注射狂犬疫苗：及时全程足量注射者，发病率低。 免疫功能低下或免疫缺陷者。,16.哪些人或动物容易得狂犬病？（易感性） 几乎所有的温血动物（包括人！）对狂犬病毒易感。自然界中主要的易感动物是犬科与猫科动物，以及翼手类和某些啮齿类动物。 野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主，如：蝙蝠、鼠类、狼、狐狸、臭鼬、浣熊等。 近年来学者发现了无症状带病毒的犬和猫,再次暴露后处置,伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。 疫苗接种：如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。 被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。,谢谢！,