社区慢性病规范化管理.ppt

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1、社区慢性病规范化管理,2,提纲,慢性病规范化管理工作要求 基本公共卫生服务规范 高血压和糖尿病社区综合防治工作规范 慢性病管理中的不规范,3,慢性病规范化管理工作要求,浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版) 浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行) 浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行) 中国2型糖尿病防治指南（2010版） 中国高血压防治指南（2010版） 高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。,4,具体指标,工作指标通用定义(以高血压为例) 发现率=高血压登记患者数/辖区常住人口数*100% 管理率=高血压管理患者数/辖区估算患者数*100% 估

2、算患者数=辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率 （备注：成年人口比例约占总人口的80%） 浙江省2010年高血压患病率23.56%，糖尿病患病率5.94% 规范管理率=高血压规范管理患者数/管理患者数*100% 控制率=最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100%,备注：1.慢病管理中目前按通用定义执行为主 2.例外情况：慢病示范区标准中各指标分母，均为辖区估算患者数,指标要求：高血压,指标要求：建议各地执行指标要求时采取“就高”原则（黄色标注） 示范区标准中的 规范管理率=基本公共卫生服务中的“规范管理率” “管理率”；控制率=基本公共卫生服务中的“控制率” “管理率”,指标要求：糖尿病

3、,糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同要求，带*的为城市指标，另一为农村指标。 慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病发现率分别需达到11.3%、2.85% （即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）,7,浙江省基本公共卫生服务规范(2013年)高血压vs糖尿病,规范管理工作要求 高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误） 糖尿病：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访

4、、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展,8,主要内容,高血压筛查 分级随访管理 随访评估 分类干预 健康体检,9,高血压筛查,重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随访监测 健康体检：新农合体检、企退职工体检等 机会性筛查：日常诊疗等 居民健康档案 其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 第一次发现收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，需非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压,建议：建立患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数,10,常见问题1：35岁以上首诊测

5、压制度执行不规范,1）首诊概念有误 首诊：本年度第一次因不同的疾病到医疗机构来就诊 （理论上1季度的首诊比例应相当较高） 2）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用首诊测压的信息 尽可能请卫生行政部门协调开展(利用示范区创建等)，至少内科开展35岁以上首诊测血压制度 血压值大多数为相同的正常数值，需核查是否真实测量 县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出疑似和患者名单上报疾控中心，反馈至基层医疗机构跟踪，按季度上报统计报表,建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。,11,常见问题2：疑似高血压确诊,1）疑似患者仅1次血压高就

6、确诊（为提高发现率） 疑似患者需再择日复查2次，即非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压 基层医疗机构建立登记制度，复查2次，确诊后建档 清理高血压患者档案：长期不服药且未采取生活方式干预，却血压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察,12,高血压分级随访管理,高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别 低危层（1级管理） 中危层（2级管理） 高危/很高危层（3级管理）,13,预后危险因素（中国高血压防治指南）,影响高血压患者心血管预后的重要因素,注* TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指 数；IMT：颈

7、动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；来源于中国高血压防治指南（2010年修订版）,14,预后危险因素（浙江高血压规范）,15,高血压患者心血管风险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级高血压 2级高血压 3级高血压 和病史 SBP140159 SBP160179 SBP180 或DBP9099 或BP100109 或DBP110 无 低危 中危 高危 12个其它危险因素 中危 中危 很高危 3个其他危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症 或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 注：来源于中国高血压防治指南（2010年修订版）,高血压危险分层（中国高血压防治指南）,16,高

8、血压危险分层（浙江高血压规范）,高血压高危人群（浙江高血压规范）,正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： 男性55岁，女性65岁； 超重或肥胖（体重指数BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹； 吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数1支）； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒4次）； 长期膳食高盐（食盐量10克/日）； 缺乏体力活动; 血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(2

9、00mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； (9) 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。,18,作业,请判定以下人群（高危人群？几级管理患者？） 居民1：血压：141/90，男性，56岁，BMI：25； 居民2：血压：180/100，女性，50岁； 居民3：血压：116/76，男性，57岁，体力活动不足； 居民4：血压：150/95，男性，64岁，腰围：89cm ， 吸烟；

10、 居民5：血压：142/75，伴有糖尿病； 居民5：血压：145/80，女性，66岁，腰围：81cm； 空腹血糖：6.2mmol/L 答案：居民1-5依次为1级、3级、非高危人群、2级、3级、3级。,19,常见问题3,旧病人服药后血压控制了如何分级？ 血压控制在正常范围内的患者按1级血压水平来分级 根据目前血压水平、预后的危险因素、并发症/合并症情况确定管理级别,常见问题4,电子健康档案系统自动分级不一定正确 质控时需核查一、二、三级自动分级评估是否正确 如果不正确，应及时手动调整,20,常见问题5,管理级别随意调整 原则上每年调整1次（调整时间：年末或年初年报完成后），如无特殊情况，不建议根

11、据随访血压/血糖变化频繁调整管理级别 如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理,21,分级随访管理,每年要提供至少4次面对面的随访 一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有（不伴有或伴有1-2个）危险因素的中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗

12、，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。 三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1个月随访1次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。,建议：随访时间间隔不一定严格操作，可适当出入；但需与电子健康档案计算规范保持统一,22,新发现高血压患者,新发现的高血压患者，若血压水平处于1级，以健康教育和非药物干预为主，监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，如36个月无效再进行药物治疗（即第2-3次随访后开始进行药物治疗，不一定需要转诊

13、）,23,随访评估及分类干预,高血压患者随访服务记录表 随访日期及方式 症状 体征 生活方式调查与指导 用药情况 转诊与回访,24,常见问题6：血压测量不规范,体征：血压测量（尽可能当场测量） 标准血压测量方法（以水银血压计使用为主）常见注意点： 测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡 血压测量是测左手还是右手？ 首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压 将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm（两指），将听诊器探头置于肱动脉搏动处，勿塞于袖带内。 应隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录，尤其血压异常时 使用水银柱血压计测

14、压读取血压数值时，末位数值只能为 0、2、4、6、8，不能出现 1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。 血压测量完成后请将血压具体数值告诉患者，且告知是否正常。 定期校准血压计,建议：疾控中心加强对医疗机构人员血压测量的培训、督导与考核，首诊测压制度执行质量控制应注意血压测量与记录值,25,常见问题7：体重测量问题,体征：体重测量 1）不测量，直接由患者自报 2）所有的随访记录都是同一个体重值 改进建议： 尽可能当场测量，尤其是体重超重或肥胖的患者 清晨空腹测量体重最佳时机（横向有比较性） 测量前要求被测者脱鞋、帽子和外衣，拿掉手机、钥匙等随身物品 正常人群可每年测量一次体重 减重患者要

15、积极反馈体重,26,控制体重体重目标值,如果患者BMI24且愿意减重，可标注目标体重 减重适宜速度：每周0.5-1千克； 饮食控制与运动干预相结合； 每周减重0.5公斤，则需每天亏空能量约550千卡（约6.1个食物交换份）。 550千卡=61克油=153克米饭=306克肉=1222克水果=3055克蔬菜=175分钟快走=53分钟慢跑 550千卡 60克油3两米饭 6两肉 2.5斤水果 6斤蔬菜 3小时快走 1小时慢跑 建议饮食控制与运动干预相结合（运动和饮食1：1或1：2），举例（每周减0.5公斤） 1：1：增加27分钟慢跑(280千卡)，少吃1两米饭（180千卡），少吃25克肉（45千卡），

16、少吃5克油（45千卡） 1：2：增加60分钟快走（188千卡），少吃1.5两米饭（270千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）,目标体重，遵循自愿与循序渐进原则,27,体征：其他,建议增加腰围或血糖的记录 腰围：关注中心性肥胖，控制体重 血糖：高血压是糖尿病的高危人群，一年记录一次空腹血糖值和餐后血糖值,建议增加腰围或血糖的记录,28,生活方式调查与指导,吸烟：吸烟支数 饮酒：饮酒种类及饮酒量 运动：运动种类、频次、时间 食盐摄入 主食摄入 心理调整 遵医行为 经危险因素评估后，医生针对患者的危险因素进行健康宣教后，请患者自愿选择最愿意改变的因素进行目标的设定，循序渐进 若患

17、者不愿意改变，请重点讲述疾病与危险因素的危害,29,常见问题8：限酒换算问题,1）需要询问饮酒的种类、频次、饮酒量，计算每日饮酒量（填写白酒几两，注意换算） 2）判断每日饮酒量是否超标 3）限值：每日不超过1-2个标准量（1瓶啤酒、1两白酒、黄酒2-3两、红酒4两） 1份标准量约为10克酒精，约相当于清淡啤酒375ml，红酒100ml，白酒30ml）； 1两40度及以上白酒=2； 1两40度以下白酒=1.5； 1斤葡萄酒=5； 1瓶啤酒=2； 1听啤酒=1； 1斤黄酒=6.5 举例：某患者每日饮酒量约2两38度白酒，即3个标准量，即超标，应限酒,30,常见问题9：运动干预问题,1）未描述运动种

18、类 2）每人每次随访运动推荐量均相同 3）本身工作体力活动强度大的患者,如何干预 运动推荐量： 每周至少3-5天，每天30分钟的中等强度的有氧运动 每周2-3天进行大肌群参与的抗阻力活动（力量运动） 循序渐进原则 少静多动原则 本身工作体力活动强度大的患者，可以暂时不进行运动干预 运动安全性,31,力量运动图谱举例,32,常见问题10：摄盐情况评估,盐摄入情况随意填写问题 慢病管理摄盐量评估推荐方法 总量估计 一个月食盐的使用量，计算每人每天的摄入量（在盐袋上或容器上标注开袋日期） 举例：一家4口人，每天2口人在家吃3餐饭,2口人在家吃1餐饭，一个月吃2包盐（400克/包） 家庭人均盐摄入量=

19、800/30*（2人日+2人日/3）=10克/日 常见折算： 1克盐 = 8克酱油 = 5克味精 = 2克鸡精 按当地水平粗略估计 全省调查平均食盐摄入约农村14克，城市12克，患者自评或其他人评价口味适中即采用该数值，若偏清淡或偏咸可适当加减2克，很清淡或很咸可适当加减4克,33,常见问题11：心理与遵医行为的填写,心理调整、遵医行为大部分填写良好 心理调整应关注患者平常是否容易出现抑郁、焦虑等情绪，如果有，应填写一般或差 遵医行为中应关注患者对生活干预处方的完成情况，如果未采取或部分采取，应填写一般或差,34,用药情况及指导,详细询问患者用药情况并记录 用药是否规律 用药不良反应 建议,建

20、议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患者会自动停药，医生仍需 建议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药 一次随访血压不满意，建议调整药物（治疗建议），2周内随访,35,常见问题12：转诊及回访,主要转诊原因： SBP180mmHg或DBP 110mmHg或症状危急社区医院不能处理的； 连续两次血压控制不满意 转诊要求：转诊至上级医院，并2周内主动随访转诊情况（并发症）,建议：血压稍偏高的患者，自我转诊率很低；首先应建立社区医院与上级医院的双向转诊绿色通道； 其次，在随访记录上标注患者拒绝转诊，同时做好健康宣教工作，尽可能帮助患者控制血压,36,常见问题13：高血压并发症等记录少,随访

21、及分级评估中对并发症或临床伴发疾病的记录很少 应更多给与关注，询问是否有相应医院就诊或住院情况 利用监测系统，关注心脑血管事件的记录 靶器官损害 左心室肥厚 动脉壁增厚或斑块 估算的肾小球滤过率降低或血清肌酐轻度升高 微量白蛋白尿 伴临床疾病 脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中等 心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭等 肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损等 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿等 糖尿病,37,患者健康体检,要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，可与随访结合 体检内容： 高血压患者：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部等常规体格

22、检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。 有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。,建议：先结合60岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者的健康体检；再对未体检人群结合随访完成基本体格检查项目,38,浙江省基本公共卫生服务规范(2013年)糖尿病,工作要求 规范管理：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误） 暂未要求分级管理，只是建议开展,糖尿病随访管理内容要求及分级标准,常规管理：针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并

23、症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。 强化管理：针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。,40,糖尿病并发症和合并症,浙江糖尿病规范,糖尿病高危人群（浙江省糖尿病规范）,具备下列一项或以上危险因素者，即可判定为糖尿病高危人群： 一、有糖调节受损史：糖耐量异常史（负荷后2小时血糖7.811.1mmol/L）和/或空腹血糖受损史（空腹血糖6.17.0mmol

24、/L）； 二、超重、肥胖：体重指数（BMI）24kg/和/或男性腰围90cm，女性腰围85cm； 三、高血压患者：血压140/90mmHg或正在接受降压治疗； 四、血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗； 五、静坐生活方式； 六、心脑血管疾病患者； 七、有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属； 八、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史； 九、年龄45周岁； 十、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史； 十一、体重指数28kg/的多囊卵巢综合症患者； 十二、严重精神

25、病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者。,比较：高血压高危人群（浙江高血压规范）,正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： 男性55岁，女性65岁； 超重或肥胖（体重指数BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹； 吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数1支）； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒4次）； 长期膳食高盐（食盐量10克/日）； 缺乏体力活动; 血脂异常：胆固醇5.18mm

26、ol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； (9) 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。,43,主要内容,糖尿病筛查 随访管理 随访评估 分类干预 健康体检,44,糖尿病筛查,途径：健康体检、日常诊疗、专题调查等 对首次发现空腹血糖7.0mmol/L和/或随机血糖11.1mmol/L而无糖尿病症状者，需不同日复查明确诊断，不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者

27、转至上级医院检查确诊 采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据 （指尖血不能确诊）,45,糖尿病的诊断标准,糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值： 有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或 空腹血糖70mmol/L（126mg/dl）或 葡萄糖负荷后2小时血糖11.lmmol/L（200mg/dl） 无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。 糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现 随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖 空腹：至少8小时内无任何热量摄入 葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的

28、葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服,46,糖尿病的诊断标准,糖代谢分类标准(WHO，1999),47,随访管理,每年要提供至少4次面对面的随访 有条件地区根据患者血糖控制和并发症（合并症）情况进行分级管理 常规管理：针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。 强化管理：针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与

29、评价。,48,糖尿病相关并发症/合并症,患糖尿病后，如果血糖长期控制不好，容易发生动脉粥样硬化，血管变得狭窄或阻塞，而发生动脉供血不足。供血不足发生在不同的脏器与组织，可引起不同慢性并发症,49,基层医疗机构诊断并发症的能力欠缺，应建议患者定期去大医院做并发症检查 随访过程中应对患者的并发症进行仔细询问,目前慢病管理中并发症的报告明显偏少,50,常见问题14：糖尿病分级问题,血糖控制达标如何判断 年末最近一次随访空腹血糖达标7.0mmol/L 有条件地区可执行标准：全年有一半及以上的血糖记录达标 新发现糖尿病患者无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的，且血糖偏高一点，可先纳入常规管理,51,随

30、访评估,糖尿病患者随访服务记录表 随访日期及方式 症状 体征 生活方式调查与指导 用药情况 转诊与回访,52,常见问题15：腰围测量不规范,体征：腰围 目前全球仍未对腰围测量部位达成共识， 其中常用的有： 部位1：腰围最窄处，一般位于最低肋骨（美国人体测量标准参考手册） 部位2：最低肋骨下缘与髂前上棘连线中点（WHO推荐） 部位3：沿右侧腋中线，确定髂骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点，腰部最窄部位（中国成人超重和肥胖症预防控制指南） 部位4：肚脐上缘上1厘米水平绕一周测量（建议采用） 部位5：绕脐一周测量 部位1对于极度消瘦或中心性肥胖的人群位置不只一处；部位2、3体表位置比较难确定,53,测

31、量注意点 测量前：被测者身体直立，腹部放松，两臂自然下垂，双足分开30-40cm ，测量者立于被测者正前方 测量时：皮尺紧贴而不压迫皮肤，水平一周，在正常呼气末时读数，读数准确到1毫米 测量后：重复测量两遍，如两次测量误差大于2厘米，则再测量第三次，分别记录每次腰围测量值,54,常见问题16：血糖测量,血糖：当场测量，或利用患者自报结果； 一年中需包含空腹血糖和餐后血糖,备注：采用电话等随访方式时，血糖等利用患者自报结果 免费血糖检测仅提供1年4次，鼓励患者增加检测频次，尽可能利 用其体检、医院等检测结果 建议患者开展糖化血红蛋白的监测,55,常见问题17：饮食评估不规范,主食评估：,食物重量

32、折算参照表,小标准碗直径12厘米的碗 大标准碗直径16厘米的碗 标准盘9寸盘,56,分类干预,对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，空腹血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L或症状危急社区医院不能处理的，建议其转诊到上级医院，2周

33、内主动随访转诊情况。,备注：对血糖控制不满意的，先要结合其服药依从性，若未按照医嘱规律服药，应先不急于调整或转诊，教育患者规律服药后，若仍不控制，再处理。,57,患者健康体检,要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，可与随访结合 体检内容： 糖尿病患者：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等常规体格检查和血糖检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。 有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。,58,高血压和糖尿病社区综合防治工作规范,补充内容 糖尿病要求进行分级管理 要求完成统计监测及报表 血压或血糖控制效果评

34、估 随访实施建议 质量控制要求,59,监测内容,人口变动情况：人口死亡、迁出和迁入等 及时清理，剔除死亡、迁出、长期外出等人口 及时整理常住信息，随访时发现不在社区居住无法完成面访的患者，及时设置成暂不管理或予以剔除 危险因素：三类人群吸烟、饮酒、运动、体重指数、血压、血糖、血脂等 管理与控制：高危人数、发现患者数、管理患者数、患者治疗依从性、血压/血糖控制情况 心脑血管急性事件发病监测：以急性期28天为限 冠心病急性事件：心肌梗死、心型猝死和其它类型冠心病 脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中，除一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化 利用省监测系统反馈的心脑血管事件名

35、单，及时随访并更新档案，同时建立登记制度，有利于年度等统计,60,高血压降压治疗的目标,普通高血压患者：140/90mmHg 老年高血压患者（65岁以上）： 150/90mmHg 合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患者： 130/80mmHg 老年人血压控制困难的可参考此标准（ 150/90mmHg ）,61,2型糖尿病控制目标,血糖达标的患者，如依从性较高，可提出综合控制目标的管理,62,控制效果评估,群体评估（时点评估）：根据管理患者年度未次血压/血糖监测情况，采用血压/血糖控制率为指标，对所有管理患者控制情况进行群体评估（达标值140/90mmHg；7.0mmol/L）

36、 个体评估（时期评估）：根据患者全年血压/血糖监测情况，将控制效果分为优良、尚可、不良三个等级，优良和尚可可算控制达标 优良：全年有9个月以上血压/血糖记录达标 尚可：全年有6个月9个月血压/血糖记录达标 不良：全年有6个月以下血压/血糖记录达标,建议：个体评估血压值不满一年12次，可按全年3/4,1/2的记录来进行评价,63,一次完整的随访，建议包括以下内容： 全面或部分体格检查：身高、体重、腰围、血压、血糖等； 健康相关信息收集和评估：膳食、运动、吸烟饮酒行为、治疗和服药情况，等； 健康评估和反馈：应注重了解、评估和反馈上次随访后的健康和行为改变情况； 健康宣教和干预（或治疗），并开具处方

37、或医嘱。 其它建议： 每次随访应能有针对性地或有重点地解决随访对象的问题，或为随访对象提供新的健康知识； 每次健康宣教知识或随访内容不宜过多（建议5-15分钟的信息量），应循序渐进，确保随访对象能消化吸收 通过1-2年的随访，全面系统覆盖患者所应掌握的知识和技能,患者随访实施建议,64,质量控制要求,培训 注重对随访责任医师慢病知识、干预技能、治疗等内容的培训，操作性与实用性 质控与指导 建议按省级质控模板对社区卫生服务中心进行质控，每半年完成一次 注重对真实性与规范性的核查 撰写质控报告，反馈质控结果并跟踪解决落实情况 督导考核 每半年一次考核，完成综合防治报告 与绩效等挂钩,65,66,67,谢谢！,