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1、RA的规范诊治-基础篇,目 录,疾病概述,诊断及疾病评估,RA的治疗,概 述,类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的以累及周围关节为主的多系统性、炎症性自身免疫病，病因未明。 特点：对称性、侵袭性、慢性、致残性疾病。 病理特征：慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组织，导致关节结构破坏、功能丧失。 5070%的RA患者发病2年内发生骨质破坏,类风湿关节炎（RA）疾病概述,0.2-0.37,中国1980-2006年RA患病率为0.2-0.37，患病人数约400-500万,3 : 1,23% - 45%,女性多于男性，约3:1，以中年女性多见，发病
2、高峰年龄：45岁,常以手足小关节起病，严重者残疾，23%-45% 患者在发病10年后失业,RA的疾病进程,无症状期,遗传背景 异常免疫反应 滑膜炎症 明显滑膜炎 环境因素 自身抗体产生 血管增生 骨破坏,未分化关节炎期,RA临床期,临床表现,28 关节肿胀/压痛示意图,关节表现 晨僵 痛与压痛 关节肿胀 关节畸形 关节功能障碍 关节外表现 类风湿结节、血管炎、肺纤维化、间质性肾炎等,RA的诊治策略,早期诊断 精确的病情评估 个体化达标治疗 密切随访,1987年ACR修订的RA诊断标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周) 2、3个（或以上）关节炎: 持续6周 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节
3、肿胀(6周) 4、对称性关节炎：(6周) 5、类风湿结节： 6、 影像学改变: 手和腕关节的X线有骨质侵蚀或骨质疏松 7、类风湿因子（RF）: 阳性(滴度正常人阳性率 5%),* 具备4条以上可诊断为RA,2010 ACR/EULAR的RA分类标准,RA诊断/分类标准,1、取消“持续6周”的必要条件 2、强调RF和CCP 3、增加ESR和CRP 4、废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎 5、排除其他疾病为前提条件,2010 ACR/EULAR与1987ACR标准的区别 新的分类标准有利于RA的早期诊断,临床常用RA疾病活动度判断及缓解的定义,ACR 70:404-413.,TJC: 压痛关节计数;
4、 SJC: 肿胀关节计数; PtGA: 病人对病情全面评估(单位：cm); PhGA: 医生对病情全面评估(单位：cm); CRP: C反应蛋白（单位：mg/dL),目 录,疾病概述,诊断及疾病评估,RA的治疗,RA的达标治疗：首要治疗目标是临床缓解,Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637 Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964975.,早期RA病人：达到临床缓解 对于长病程RA病人：低疾病活动度是可以替代的目标,药物治疗,非甾体抗炎药(NSAIDs) 糖皮质激素 改善病情的抗风湿药（DMAR
5、Ds） 生物制剂,常用抗风湿药物比较,2015ACR类风湿关节炎治疗指南早期RA治疗推荐的示意图,Singh JA, et al. Arthritis Rheumatol. 2016; 68(1):1-26.,低疾病活动度,DMARD单药,未经DMARD治疗 早期RA,中/高度疾病活动,DMARD单药,传统DMARDs联合治疗 或 TNFi MTX 或 非-TNF生物制剂 MTX,短期糖皮质激素,加用低剂量 糖皮质激素,DMARD治疗失败 中/高度疾病活动度,DMARD治疗失败 + TNFi 或 非TNF生物制剂治疗失败， 中或高度疾病活动度,酌情推荐,强烈推荐,复发,复发,复发,考虑采用长病
6、程RA治疗流程,2021/1/24,低疾病活动度,未经DMARD治疗 长病程RA,中/高度疾病活动,DMARD单药,DMARD单药, MXT 最常用,DMARD治疗失败 + 长病程RA,传统DMARDs联合治疗 或 TNFi MTX 或 非-TNF生物制剂 MTX 或 托法替尼 MTX,非TNF生物制剂 MTX TNFi MTX,(DMARD治疗失败),(单个TNFi治疗失败),(多种TNFi治疗失败),考虑加用低剂量糖皮质激素; 考虑短期糖皮质激素治疗复发,(DMARD治疗失败),(单个非TNF生物制剂治疗失败),另一个非TNF生物制剂 MTX,(多个非TNF生物制剂治疗失败),托法替尼 M
7、TX TNFi MTX (未经TNFi 治疗者),另一个非TNF生物制剂 MTX 托法替尼 MTX,非TNF生物制剂 MTX 托法替尼 MTX,(TNFi 和 非TNFi 治疗均失败),酌情推荐,强烈推荐,2015ACR类风湿关节炎治疗指南长病程RA治疗推荐的示意图,Singh JA, et al. Arthritis Rheumatol. 2016; 68(1):1-26.,生物制剂TNFi是国内外权威RA指南推荐用药,cDMARDs:传统DMARD; NSAIDs:非甾体类抗炎药; ICS:糖皮质激素; TNF:肿瘤坏死因子; TNFi:TNF抑制剂; ICS:糖皮质激素 1. Lau C
8、S, et al. Int J Rheum Dis. 2015; 18(7):685-713. 2. Singh JA, et al. Arthritis Rheumatol. 2016; 68(1):1-26. 3. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2014; 73(3):492-509.,ACR 20152： 针对早期RA，DMARD单药治疗无效的中、高疾病活动度患者，可选择TNFi或DMARD联合 针对长病程RA，如果DMARD单药治疗后的病情仍为中高度活动,可加用一种TNF抑制剂,ACR RA指南,EULAR RA指南,EULAR 20133：若DMA
9、RD治疗未达标，伴预后不良因子，可加用生物制剂。一种生物制剂治疗失败建议换用其他生物制剂；,依那西普治疗RA/AS中国专家共识,高疾病活动度伴有预后不良因素的早期RA可以使用依那西普治疗； 中或高疾病活动度的长病程RA，经过一种或以上传统DMARDs充分治疗3个月疗效不佳者，可以加用或换用依那西普治疗,当cDMARDs疗效不佳时使用生物制剂； 疾病活动期且有预后不佳因子者尽早用生物制剂； 生物制剂+MTX是最有效的联合方案；,APLAR 2015 RA 亚太治疗推荐1,小结,RA是临床常见的慢性病，临床危害大 RA需要早期诊断，新的分类标准有利于RA的早期诊断 RA需要进行精确的病情评估，SDAI和RAPID3（患者自测）评估标准简单可行 RA的治疗需要达标治疗，治疗目标：临床缓解或低疾病活动度 生物制剂TNFi是国内外权威RA指南推荐用药，起效迅速，疗效显著，安全性高。,