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1、2014年第一季度终末病历质量检查反馈科室：门诊 检查时间：2014年4月23日部 门存在问题心电图室1、 心电图检查工作流程需完善。2、 日常维护记录应及时记录。3、 无心电图报告书写规范。B超室1、 无B超诊断报告书写规范。2、 无审核流程及审核签字。3、 有重点病例随访记录本，但无记录。4、 有B超仪的日常维护记录本，但未记录。5、 无科室对诊断报告质量进行检查反馈记录。6、 无仪器定期校正和维护的记录。7、 无差错事故防范措施，报告，处置规范和流程。X线室1、 有24小时服务排班表，但应尽可能精确到日，并应发到临床科。2、 有放射诊疗许可证。3、 无X线诊断报告书写规范，审核流程。4、
2、 有集体读片记录本，但无2014年的工作记录，无临床会诊制度。5、 欠质量缺陷记录，分析，登记本。6、 无每月对诊断报告质量检查记录。7、 无2014年疑难病例分析与读片记录。8、 无图像质量评价小组，未开展图像质量评估活动记录，无评价结果分析与持续改进措施。9、 无常规安全检查记录，无结果分析，持改管理。10、 无放射设备进行定期检查校正记录。设备未落实具体人员。11、 无放射安全不良事件记录本。12、 无放射安全事件应急预案。13、 无放射损伤的具体处置流程和规范。14、 未进行放射安全事件应急预案演练。15、 无放射科质量与安全管理小组。无工作方案，教育，培训计划。无质量与安全指标。16
3、、 无质量控制的规章制度。无质控技术规范。17、 无差错事故的防范措施。报告检查处置规范和流程。18、 无开展质量与安全管理措施的完整资料。19、 2014年大型设备阳性率统计资料不全。20、 无质量与安全管理小组的持续改进记录。西医门诊室1、 有1例肺TB病例漏登记。2、 无2014年门诊病历，只有2013年的门诊病历。3、 少数门诊日志登记欠完整。化验室1、 心备职责制度目录整齐。（15项法则）2、 有生化检查操作规程：但有手写部分。大部分是电脑打的。部分是以说明书的形式（我认为不太合适）3、 不合格标本的处理程序：无电子版，只是用手工书写，未成文。4、 有检验“危急值”结果报告程序，内容
4、，制度齐，审核制度适用。有临床科签字。5、 标本送、采、储存操作规程制度完整。6、 肌钙蛋白检测操作规程记录中有用途要求、方法、解释。7、 类风湿因子，梅毒螺旋体测定，肺炎支原体测定操作，HIV抗体操作规程为电子版内容完整。但风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒测定操作规程内容不全，为手写未完成。8、 淋球菌检测操作规程，检测操作规程，内容齐。9、 凝聚胺交叉操作规程，是以说明书形式不太适合。格式也不当。10、 尿十项检测操作规程也是以说明书形式，内容格式不适合。11、 HP操作规程，格式内容可，但是复印件。12、 抗A抗B定性操作规程内容可。13、 水箱、恒温箱的检查记录本记录超前，记到56月
5、份。14、 仪器使用登记本记录内容完整。15、 生化室冰箱温度记录本有日记录内容，我认为最好有记录人签字到日。临检室的登记本同上。16、 细菌培养登记本，内容详细，对供应室应加入。17、 紫外线消毒登记本分为生化室、临检室、细菌室三本，但细菌室的登记本有缺陷。18、 安全用血登记本，无1季度的记录内容，因为没有输血。19、 储血冰箱发放记录本。无2014年的记录内容，外观不好看，应有保护封面。20、 传染病检验异常反馈登记本均有临床医师签字。21、 与临床沟通机制，应有电子版制度，欠分析培训。22、 有室内质控记录（18项）23、 检验质量与管理安全监测指标应对临床相关人员进行定期培训。大门诊部1、 八大本建设，业务学习登记本有计划，但学习内容简单。2、 质控本内容不足，欠必要的数据。3、 差错事故登记本，一季度无差错事故。4、 科务会登记本，内容记录不足。5、 医德医风登记本，有123月份的登记。科室分析原因及整改措施分析存在问题的原因：整改措施：科主任签字： 2014年 月 日检查人员： 检查完成时间：2014年4月30日