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1、支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤 贺民 1, 凌锋2, 支兴龙2 , 张鸿祺 2, 宋庆斌2 1. 四川大学华西医院 神经外科 (成都 610041) ; 2. 首都医科大学宣武医院 神经外科与神经介入放射治疗中心 【 摘要】 目的探讨支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的血管内治疗方法。 方法回顾性分析宣武医院神经外 科 2001年 10月至 2003年 3月间 16例应用支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的病例。结果 16例患者中 15例 ( 94 % )动脉瘤应用该联合技术得以成功栓塞 , 1例 ( 6 % )左椎动脉夹层动脉瘤应用双支架置入得以治愈 ,术后抗凝抗 血小板治疗 ,无血管内治疗相关严重并
2、发症。结论支架辅助弹簧圈血管内栓塞技术对一些特殊部位的某些类型的 宽颈、梭形和夹层动脉瘤治疗具有重要的临床价值 ,但该技术仍需不断改善 ,其治疗效果也需长期随访和评价。 【 关键词】 颅内动脉瘤支架弹簧圈栓塞 【 中图分类号】 R743. 7 Dotter和Judkins在 1964年首次提出血管内支架概念 , Dotter在 1969年进行了试验性应用。多年来 ,金属血管支架 配合球囊血管成形术广泛应用于冠状动脉、肾动脉和周围血 管系统动脉粥样硬化疾病的治疗。 近年来 ,该技术已应用到 颅外颈动脉系统疾病的治疗。 随着支架技术的发展 ,其用于 颅内动脉瘤的治疗成为趋势 1。我们总结了宣武医院
3、神经介 入中心 2001年 10月至 2003年 3月期间 16例应用支架辅 助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的病例 ,并对该技术作简要探讨。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 自 2001年 10月至 2003年 3月 ,宣武医院介入中心行 16例颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术。 男性 7例 ,女性 9 例。 年龄 35 74岁 ,平均 53. 6岁 ;其中 ,动脉瘤破裂以蛛网 膜下腔出血入院 7例 , Hunt and Hess分级 级 2例 , 级 4 例 ,级 1例;未出血以神经功能障碍入院 9例。 1. 2 造影检查 16例患者入院后即接受脑血管造影检查。其中 ,后交通 动脉宽颈动脉瘤 8例
4、 ,眼动脉宽颈动脉瘤 1例 ,大脑后动脉 P1段梭形动脉瘤 1例 ,椎动脉小脑后下动脉以远宽颈及夹 层动脉瘤 6例。 1. 3 血管内介入治疗 全麻下行支架辅助弹簧圈栓塞术。根据动脉瘤的部位和 形态选择不同类型的 AV E 、 BX或 Helistent球囊解脱支架 , 支架直径的选择一般以载瘤血管动脉瘤近心端管径为参考 值 ,长度的选择以能完全覆盖动脉瘤口 ,又可避开载瘤动脉 主要分支为原则。 全麻后取右股动脉常规行Seldinger穿刺 置 6F动脉鞘 ,患者肝素化 ,选 6F导引导管置病变侧颈内动 脉或椎动脉内 ,选支撑性良好的微导丝导引支架到位 , 600 800kPa压力球囊解脱支架
5、 ,支架解脱后覆盖动脉瘤口。 再 将微导管头在微导丝导引下通过支架网眼置于动脉瘤腔内 , 根据动脉瘤颈、瘤腔宽度与深度等参数测定结果 ,选择不同 类型铂金弹簧圈依次填塞。 术后给予抗凝及抗血小板治疗。 2 结果 16例动脉瘤患者中 15例 (94 % )最终使用支架辅助弹 簧圈栓塞 , 1例 ( 6 % )左椎动脉夹层动脉瘤成功安放支架后 微导管无法进入瘤腔 ,选择重叠安放第 2个支架 ,造影显示 瘤腔出现明显滞留 , 2周后复查造影未见动脉瘤显影。 在弹 簧圈栓塞患者中 , 13例 (87% )得以完全栓塞 ,造影未见动脉 瘤显影 (见附图 ), 2例 ( 13 % )弹簧圈未能致密填塞 ,
6、造影显 示瘤腔内造影剂明显滞留 ,其中 1例为大脑后动脉梭形动脉 瘤 ,栓塞后邻近主要分支血管均保持通畅。 术后患者未出现 明显与介入治疗相关的并发症 ,除 1例患者死于其它疾病 附图 65岁男性,左椎动脉动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术 A : 左椎动脉造影 ,示小脑后下动脉远端宽颈动脉瘤 ,动脉瘤内部分血栓形成; B : 支架置入;C: 弹簧圈栓塞;D: 栓塞后造影 ,动脉瘤基本致密填塞,载流动脉通畅 ,小脑后下动脉正常显影 四 川 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) J Sichuan Univ (Med Sci Edi) 2004; 35(3): 445 446 (肝癌 )外 ,其余患者均康
7、复出院。 16例患者中 1例后交通动脉瘤第一次行单纯弹簧圈栓 塞 ,致密填塞后载流动脉保持通畅 ,术后第 2 d出现对侧肢 体瘫痪表现 ,复查造影显示弹簧圈移位 ,再行支架辅助弹簧 圈栓塞术 ,术后患者恢复出院。 另 1例后交通动脉瘤术中安 放第 1个支架后 ,支架有移位 ,未能完全覆盖动脉瘤口 ,于是 安放第 2个支架覆盖瘤口后动脉瘤得以完全栓塞。 1例后交 通动脉瘤在支架置入后弹簧圈栓塞过程中 ,弹簧圈部分轻度 脱出于支架与载瘤动脉壁之间 ,术后抗凝与抗血小板治疗 , 最终康复出院。 3 讨论 目前 ,动脉瘤的血管内治疗主要通过使用弹簧圈技术进 行瘤腔内栓塞。 但由于该技术本身的局限 (如
8、弹簧圈的柔软 性 ,形状和尺寸等 )导致动脉瘤无法致密填塞 ,尤其对宽颈动 脉瘤。 虽然球囊辅助弹簧圈填塞宽颈动脉瘤使栓塞更安全 , 填塞更致密 ,但同时也有其它风险存在。 为克服该方法的一 些局限性 , Lylyk等 2应用血管内支架配合弹簧圈治疗颅内 椎动脉假性动脉瘤。 随着支架技术的发展 ,其用于颅内动脉 瘤的治疗成为新的手段和趋势。 在载瘤血管中 ,支架可作为血管内旁路建立新的血流通 道。应用激光成像技术对动脉瘤模型的研究及计算机模拟局 部血液动力学的研究表明 ,支架置入后出现了复杂的血液动 力学变化 ,支架置入后形成血液进入动脉瘤的高阻抗 ,动脉 瘤内出现血液滞留和低速涡流 ,同时载
9、瘤动脉出现低流量的 涡流 3。 体内实验和临床研究表明 ,单纯支架使用使动脉瘤 内血栓形成 ,使颅外颈动脉侧壁 (假性 )动脉瘤永久性闭塞。 另外 ,血栓形成后 ,支架腔表面为一薄层新生内膜覆盖 ,相应 动脉段得以重塑形 4。本组中 1例左椎动脉夹层动脉瘤单纯 使用双支架置入后 ,动脉瘤完全闭塞 ,并重塑椎动脉。尽管如 此 ,在一些病例中 ,由于支架本身的一些特点不能很好地适 应局部血液动力特征 ,单纯使用支架尚不能解决问题 ,因此 , 需配合使用弹簧圈或相应的栓塞剂使病变动脉再塑形。 另 外 ,置入的支架改变了动脉瘤血流状态 ,形成新的内膜层 ,可 避免或减少弹簧圈压缩现象的发生。本组应用这
10、一联合技术 成功栓塞 10例患者不同部位的宽颈动脉瘤 ,基本保持了载 瘤动脉形态完整 ,血流正常。 但在应用该技术时 ,仍有许多问题值得注意 5。 支架可 导致内膜增生 ,而过度增生可导致血管明显狭窄 ,尤其是较 小的颅内血管支 6。 支架有潜在的致栓性 ,术中适当的抗凝 及长期抗血小板治疗可明显降低该风险 ,但动脉瘤患者接受 该治疗后可干扰和延迟动脉瘤的血栓形成。 目前所使用的支 架太硬 ,顺应性不佳 ,经过屈曲血管到位困难 ,且危险性大。 因此 ,用于颅内治疗的支架仍需不断改进。最近 ,波士顿公司 生产的专用于颅内动脉瘤栓塞的辅助支架 Neuroform已开 始应用于临床 ,为自膨式支架
11、,初步应用结果显示其柔软 ,顺 应性较好。 支架置入后可使小的侧支和穿通动脉闭塞 ,导致缺血或 梗塞。 但动物实验表明 ,支架覆盖面积不超过小侧支血管口 的 50% ,这些小血管仍有功能 7。 基底动脉近端与椎动脉远 端以及颈内动脉海绵窦段和后交通动脉以下颈内动脉床突 上段的重要穿通动脉极少 ,这些部位置入支架后出现该并发 症较少。 但对于穿通血管多的区域或有重要穿通支的部位 , 支架置入应慎重。 有效地将支架置入经过动脉瘤口是成功治疗的关键 ,而 目前的支架主要应用于侧壁型动脉瘤的治疗 ,对颅内大多数 分叉部位动脉瘤 ,要使支架良地好覆盖动脉瘤口并顺应局部 血管形态 ,尚需新类型支架的应用。
12、在治疗过程中 ,选择适当 支架大小使之良好贴附载瘤动脉壁是防止支架移位 ,避免弹 簧圈脱出的关键。支架直径的选择应以载瘤动脉流口近心端 内径为参考。另外 ,选择适当弹簧圈栓塞 ,既可尽量致密填塞 动脉瘤腔 ,又可避免弹簧圈脱出“挤入”支架与载瘤动脉内壁 之间 ,造成局部狭窄。 支架配合金属弹簧圈在术中透视下不易观察 ,尤其是治 疗梭形动脉瘤。 由于金属支架的存在 ,弹簧圈是否突出不易 分辨。 将来 ,应用新的成像技术 ,如血管内超声和血管内镜 , 可改善局部的显示 ,提高手术的安全性和有效性。 总之 ,支架辅助弹簧圈栓塞技术在治疗颅内一些特殊部 位的某些类型的宽颈、梭形和夹层动脉瘤方面 ,具有
13、重要的 临床应用价值 ,但最后效果仍需长期随访和评价 ,而该技术 本身也需不断地改进和发展 ,以更好适应颅内动脉瘤血管内 治疗的需要。 参考文献 1Wakhloo AK, Lanzino G, Lieber BB, et al. Stents for Intracra- nial Aneurysms:The Beginning of a New Endov ascular Era? Neurosurg ery, 1998; 43( 2): 377. 2 Lylyk P,Ceratto R,Hurvitz D,et al.Treatment of a v ertebral dissecting
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