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育才小学学生健康状况登记表年级班级姓名性别父亲姓名母亲姓名及电话及电话现家庭住址寒假期间的行动轨迹（去向、起止时间、路线）是否有生病或发烧经历（何时因何发烧、多少度、医院诊断结论等）本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）共同生活的家庭成员目前身体健康状况（有无传染性疾病、有何病）返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温）1234567891011121314父母或其他监护人签字注：返校当日将此表交班主任核查备案。