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1、中 国 医 疗 前 沿 2 0 0 9 年6 月 第 四 卷 第l 2 期 论 著 7 膀胱原位癌的诊断及治疗 逄金满 吕素燕 陈克明 ( 济南市第三人民医院 济南2 5 0 1 0 1 ) 【 摘要】 膀胱原位癌又称扁平原位癌或者扁平上皮内瘤，是一种特殊类型的移行上皮肿瘤。前期报道的膀胱粘膜高度不典型增生称之 为原位癌。我们所指 的 原住癌是既无浸润发生也不是外生性生长的粘膜上皮内癌。早期 诊断及正确治疗直接 关系到本病的预后。 【 关键词】 膀胱原位癌 诊断 治疗 【 中图分类号】 g 7 3 7 1 4 【 文献标识码】 【 文章壕号】 1 6 7 ；5 5 5 5 2 ( 2 0 0
2、9 )1 2 -0 0 0 7 0 1 1 膀胱 原位癌的 临床表现和诊 断 三种表现类型 ：无症状的局灶型原位癌 ：这类患者病程长 ， 无临床症状 ，多数是在检查与致癌物质有接触的患者行尿细胞学检 查时发现。有症状的弥漫性原位癌 ；患者有膀胱刺激症状 ，会阴 部不适，伴有镜下血尿。此类肿瘤易于发生浸润和转移 ，并可扩散 至膀胱外 ，侵犯前列腺尿道及输尿管下段。其症状可误认为前列腺 症状、泌尿系感染、神经原性膀胱或间质性膀胱炎。对于有膀胱刺 激症状而尿培养阴性而不能肯定为炎性者应警惕有原位癌的可能， 应行膀胱镜检查、尿脱落细胞学检查以确诊 。癌旁原位癌 ；较常 见，多于膀胱肿瘤患者行膀胱镜检查
3、做膀胱粘膜随机活检时发现 。 高分化肿瘤一般不伴发原位癌。约 5 0 以上的低分化肿瘤可伴发原 位癌；鳞癌和腺癌则不伴有原位癌。一组 2 O 9例 T 1 期患者行随访 察，肿瘤伴发原位癌者 ，5 0 发生肌 肉浸润，而无原位癌者 ，只有 约 2 3 的肿瘤向深部发展。原位癌的发展难以预测，有时长期 稳定 ，有时则进展迅速。原位癌通常发生于男性。 2 自然进程和预后 原位癌很少发生于分化 良好的表浅膀胱肿瘤 ，但出现于 2 5 以上高级别的表浅膀胱肿瘤 ，是预后不 良的先兆。原位癌 的病 人 复发率高 ；单纯用电切治疗者 4 0 8 3将发展为肌层浸润性 癌。原位癌与 2 0 7 5 高级别肌
4、层浸润性癌相关，在多发肿瘤 的病 人也较为常见 。 原位癌的 自然进程尚不清楚。有些学者将原位癌描绘为一种奇 特的癌 ，其具有浸润性的形态学特征，但浸润和转移的能力又十分 有限。临床初期可能是无症状的，随后可能产生严重的膀胱刺激症 状 。具有明显尿路症状的患者通常较短时间即发展为肌浸润性癌 。 大约 2 0 因弥散性原为癌行膀胱切除术的病人发现有显微镜下的肌 层浸润性癌。有些病人迁延较长一段 时间而未发展为肌浸润性癌 ， 另一些尽管进行确切的治疗仍快速进展为肌层浸润性癌 。 3 治疗 3 1 原位癌的特点 原位癌有几个特点 ，在治疗上有特殊意义 ： 原位癌是高级别、高侵袭表现的表浅膀胱癌 ，有
5、 5 0 8 0 的 可能性 发展为浸润性癌 。一组报告 ，原位癌浸润性 强 ，4年内约 8 0 发展成浸润性癌 ，另一组报告发展成浸润癌的间隔期是 1 8 7 7个月 且原位癌有浸润者 占 5 4。原位癌病变广 泛 ( 多灶 性 ) ，有 时甚 至可以波及整个尿路系统 ，易复发。同时可能有或 没有乳头状癌 ( 可见到的) 。常见的 Ti s是小的灶性病变 ，接近 可看到乳头状癌 ，这种可能性是 2 6 4 0 。原位癌在正常膀 胱粘膜发现 ，距观察到的乳头状癌较远。 ( 5 ) 常与膀胱癌并发，在 一 组 2 4 5 4例膀胱癌中，发现有原位癌者 2 5 0例 ( 1 0 ) 。 临床上有原
6、发性原位癌，但也有继发者 ( 治疗后发现，伴发 乳头状癌 ) 。 还有几点在治疗上应 当加 以强调，因为可能是全尿路上皮的 肿瘤 ，多数病变可能 肉眼很难辨认 ，所以局部治疗显然不能奏效。 病变 区的形态学检查仍很 重要( 膀胱镜活检 ) ，一般讲病变 与形态学表现相平行 ，内镜看 到的与看不到的病变相邻近 ，应 当 注意 ，在一些情况下 ，原位癌可 以成高度侵 袭性 单一的肿瘤样 。 原位癌伴有乳 头状 或单一的乳头状癌是不 良的预后之兆 ，5 年内可能有 8 8发展成浸润性癌 。原发广泛性 有症状 的原位癌 ( 可能没有伴发 的膀胱癌 )有早期扩散及浸润的可能性 ，甚至做 手术的病例 中证
7、实有 6 0 的转移率。 3 2 治疗方法 原则上以非手术治疗为主 ，但有特殊情况者， 需视具体情 况而定 。应 当把能看到的局部病变及并发的乳头状癌 ( T1 )做 T UR B t ，然后辅以膀胱内灌注治疗。电灼术可与 TURB t 同一原则 ，对原位癌做广泛 的电灼治疗( 单一治疗 )效果不佳。 灌注治疗所用的灌注物很重要 。过去用化疗药物塞替哌 、丝 裂霉素 C等 ，疗效不佳 ，虽然各个治疗组所报告的结果可能不 同， 但总的 5年无瘤生存率不超过 2 0 。 近年来用 BcG做膀胱灌注取得 了较好的疗效。综合 l 8个病 组 7 0 9 例患者 ，总的完全缓解率( C R) 为 7 O
8、 ，平均观察期是 3 9个 月，有 CR 的患者 ，5年 内无瘤生存率是 6 4 。 使用 B C G的方法改进以后 ( 由6 周 l 疗程，改为 3 周维持 6 个 月 ，然后每 6个月 1 次 ，维持到 3年)明显地提高 了治疗效果，所 有的 C R率是 8 2 ，5年无瘤生存率达到 7 5 。一般地讲 ，开始 用 BC G，估计 3 个月内 C R可达 7 0 ，再加 3周治疗 3 个月 ( 共 6 个月) ，CR率可达到 8 2 ，因为原位癌发生浸润率 比较高 ，特别 在乳头状癌 旁的原位癌 ，过去有人主张对这类患者做根治性膀胱 切除术治疗 ，但因为 Bc G灌注的疗效较好 ，所 以被
9、认为是首选的 治疗方案。在下列几种情况下 ，才考虑做根治性膀胱切除术 t B c G治疗失败，并表现有浸润性癌。浸润性膀胱癌癌旁有原位 癌。原位癌并有浸润性癌或发展成浸润性癌时。对 BCG治疗 过敏反应严重不能持续治疗者 。 用 B C G 治疗失败或有过敏反应的病例 ，如 尚无明显浸润癌 时，可以先用干扰素 a 一2 b ( I F N a 一2 b )膀胱内灌注治疗 ，它的 作用是 ：直接肿瘤细胞作用，抑制增殖及产生分化 ( 降低 ) 。 间接地调控病人的免疫反应 ，对抗瘤细胞 ，体外试验培养肿瘤细 胞 + I F N a 一 2 b ，N K细胞的活性增强。用法是 I F N - a -
10、 2 b l 0 0 万I U， 每周 1 次，共 l 2 次 ，随后每月 1 次，继续 1 年 ，可获得 4 7 的 C R。 最长可用到 4年 ，很少有副作用。 I F N a 一 2 b可做首选的灌注药物 ，也可以与 Be G并用 ( 较少 的报告 ) 。 近来报告有一种新 的替代灌注物质 ，称 “ KL H” ，可加强免 疫性的一种化合物 ，又称免疫花色素苷 ( i mmu n o c y a n i n )或钥孔 青贝血蓝蛋白( k e y h o l e l i mp e t h a e mo c y a n i n ) ， 是 由k e y h o l e li mp e t mo l l u s c 提取纯花的。用法是2 0 mg K L H溶于2 0 ml 盐水，灌入膀胱 每周 1次，共 6 周 ，以后每月 1 次，用 1 年 ，初步使用有一定的疗 效 ，副作用也少 。 对进展型原发性膀胱原位癌 ，如果保 留膀胱的治疗 ( BCG或 经尿道膀胱肿瘤 电切术)无效，则需果断采取根治性膀胱切除术 和 尿流改道术。