膝关节外翻畸形的人工全膝关节置换术.pdf

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1、临床研究 作者单位: 100044北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 通讯作者:吕厚山 膝关节外翻畸形的人工全膝关节置换术 吕厚山 关振鹏 周殿阁 袁燕林 【 摘要 】 目的 探讨膝关节外翻畸形患者行人工全膝关节置换术(TKA)的手术方法和临床效 果。方法 对1996年1月至2004年8月74例87个膝关节外翻畸形TKA手术进行回顾分析。患者 男11例,女63例,平均年龄63岁 (26 80岁 ) ; 股胫角(股骨和胫骨解剖轴线的夹角)平均为21159 (12 40 ) ; 应用后稳定型假体,采用髌旁内侧入路、 常规截骨加单纯外侧软组织松解方法。随访检 查膝关节活动度、X线外翻角度及KSS评分

2、以评价手术效果。结果 术后评价随访时间3318个月 (5 个月 9年 ) , 根据膝关节活动度数及KSS评分评估关节功能情况。膝关节平均活动度为11214 (80 130) , KSS评分平均为8117分 (71 93分 ) , 比术前提高了59分;功能评分平均为8613分,比 术前提高了5918分。所有膝关节在行TKA后外翻畸形基本得到矫正,随访时外翻度数(股胫角)平 均为817 (0 11 ) , 较术前有明显改善。随访时1例患者有膝关节轻度不稳症状, 1例术前严重髌 脱位患者术后髌骨存在半脱位,其余正常。结论 对于膝关节外翻畸形患者,采用髌旁内侧入路、 常 规截骨加单纯外侧软组织松解以及

3、安装后稳定型假体的方法,可取得比较满意的临床效果。 【 关键词 】 关节成形术,置换,膝; 畸形; 膝外翻 Total knee replacement in valgus kneeLHou2shan, GUAN Zhen2peng, ZHOU D ian2ge, YUAN Yan2 lin1A rthritis Institute, Peking University Peoples Hospital, Beijing 100044, China Corresponding author: LHou2shan 【Abstract】 ObjectiveTo investigate the me

4、thods and clinical results of total knee replacement (TKA) in patients with valgus knee defor mity1M ethodsBetween Janury 1996 and August 2004, 87 TKAswere perfor med by means of medial parapatellar approach, standard osteotomy and only lateral soft tissue release with posterior stabilized i mplants

5、 on 74 patients ( 11 men and 63 women) with valgus defor mity1The average age at the ti me of operation was 62193 years ( range, 2680 years)1Clinical and radiographic evaluations including range ofmotion (ROM) , Knee Society Score System (KSS) and the tibial and femur angle ( T2F angle) were perform

6、ed at follow2up1ResultsAfter a mean follow2up of 3318 months ( range,5 months9 years) ,the average ROMi mproved from 91( range,70 120) preoperatively to 11214( range, 80 2130) postoperatively, the average KSS improved from 2217 points (0 48 points) preoperatively to 8117 points( range, 7193 points)

7、postoperatively1The average function score i mproved from 2615 points preoperatively to 8613 points postoperatively, the average T2F angle was corrected from 21159( range,12 40)of valgus preoperatively to 817 ( 0 11)of valgus postoperatively1Onekneehadlightlyinstability at follow2up,oneknee with pat

8、ellar dislocation preoperatively had subdislocation postoperatively,no other complication occured1 ConclusionsThe techniques of medial parapatellar approach,standard osteotomy and only lateral soft tissue release with posterior stabilized i mplants can correct a fixed valgus deformity very successfu

9、lly in patients undergoing primary total knee replacement, and provides excellent results1 【Key words】 Arthroplasty, replacement, knee;Abnormalities;Valgus knee 对于膝关节外翻畸形的患者施行人工全膝关节 置换术(TKA)的难度较大,尤其是严重外翻畸形 20的患者,手术难度要大于膝内翻畸形,术后效果 也往往不如膝关节内翻畸形的患者 1 。在膝外翻 TKA手术入路、 截骨方法、 软组织平衡以及假体类 型的选择等方面尚存在许多争议。我们自19

10、96年 1月开始采用髌旁内侧入路、 常规截骨加单纯外侧 软组织松解术和后稳定型假体置换的方法,对膝关 节外翻畸形患者施行TKA,现将中期随访情况报道 如下。 5031中华外科杂志2005年10月第43卷第20期 Chin J Surg, October 2005,Vol . 43,No. 20 资料与方法 一、 临床资料 1.一般资料: 1996年1月至2004年8月,我们 对74例87个膝关节外翻畸形的患者采用髌旁内侧 入路、 常规截骨加单纯外侧软组织松解的方法行 TKA。其中男性患者11例,女性患者63例,平均年 龄63岁 (26 80岁)。临床诊断骨性关节炎(OA) 65例,类风湿关节炎

11、(RA) 9例。双膝关节同时行 TKA 13例26膝,单膝TKA 61例61膝。 2.临床表现:本组所有患者均有多年膝关节疼 痛、 行走疼痛加重病史。32例35个膝关节既往曾 接受过外侧半月板摘除术。患肢受累情况为右侧 50膝;左侧37膝。所有外翻膝关节的术前活动度 平均为91 (70 120)。膝关节疼痛部位主要位 于膝关节外侧关节间隙及髌股关节。 术前常规行膝关节负重位X线正侧位片及屈 曲45髌股关节轴位像。以股胫角外翻5 10 为 正常标准, 10者定为外翻畸形。本组患者外翻角 度即平均股胫角22 (12 40 ) , 其中 20 者63 膝, 20者24膝。所有87个膝关节均显示不同程

12、 度的股胫关节外侧间隙狭窄,外侧关节边缘骨赘增 生以及髌骨轻到重度的轨迹不良、 半脱位甚至脱位, 其中髌骨完全脱位7例7膝。膝外翻合并的畸形包 括类风湿关节炎6例8个膝关节及骨性关节炎37 例43个膝关节同时伴有平均2817 (10 65)的 屈曲挛缩。全部病例术前KSS评分2217分 (0 48 分 ) , 功能评分2615分 (0 55分)。 二、 手术情况 1.手术医师:本组74例患者87个膝关节手术, 除1例双膝置换患者的一侧膝关节由一位德国专家 完成外,均由我院同一组医生完成,双膝关节外翻的 患者在一次麻醉下行双膝关节同时置换术。所有膝 关节假体均采用骨水泥固定。 2.麻醉及手术入路

13、:所有患者选用全身麻醉,取 仰卧位,均采用气囊止血带止血,压力为350 mm Hg。所有膝关节行正中皮肤切口,髌旁内侧入路。 完全切除髌下脂肪垫,在胫骨内侧缘进行小范围松 解及骨赘切除后外翻髌骨。外翻髌骨时注意髌韧带 在胫骨结节止点处的松解,避免强力外翻造成髌腱 在胫骨结节部位的撕脱。 3.手术截骨方法:一般情况下采用正常切模截 骨,对于合并高度屈曲挛缩畸形的患者,根据具体情 况进行股骨远端或胫骨近端的二次追加截骨。(1) 股骨髁截骨: 对于外翻角度20的外翻畸形除松解LCL以外, 还要松解弓状韧带和豆腓韧带,一般通过膝关节后 髁骨赘的清理及后外侧关节囊的松解和(或)腓肠 肌外侧头内的种籽骨切

14、除两种方法来完成。必要时 还可以行髂胫束的松解。腘肌腱必要时可以切断, 术中发现在膝关节严重固定性外翻畸形时该肌腱切 断之后,挛缩的软组织得到很好的松解。(3)膝关 节外翻畸形时,髌骨多处于脱位或半脱位状态,对其 进行松解,关系到术后膝关节的功能恢复。我们一 般首先采用髌骨外侧缘的赘骨切除术,然后再行髌 骨外缘软组织半弧形松解,咬除髌骨周缘赘骨,使之 变小的方法,均取得了良好的髌股轨迹。 5.假体的选择:采用的假体除1个为铰链式假 体外,其余86个关节假体包括不保留后交叉韧带 (后稳定型 ) I 2B II(Zimmer公司)及Scorpio (Stryker 公司)假体82个,非限制性(保留

15、后交叉韧带型) Foundation(PLUS公司)假体4个。在外翻角度 20的患者中,由于外侧韧带彻底的松解,以及内侧 6031中华外科杂志2005年10月第43卷第20期 Chin J Surg, October 2005,Vol . 43,No. 20 后髁截骨量的增多,有近1 /4的患者使用了加厚的 胫骨平台垫(15 cm) ,最厚者达21 cm。 6.术后处理:术后2 d拔除引流管进行下 肢CPM锻炼,同时行股四头肌和膝关节按压伸直锻 炼。根据术中韧带的松解程度及术后膝关节屈曲伸 直时的侧方稳定程度,决定患膝是否给予支具保护。 一般情况下,术前膝关节外翻角度20的患者术中 经截骨、

16、软组织松解后,内侧仍然有不同程度的松 弛,术后采用防止内外翻的支具保护, 1周后在康复 人员的辅助及保护下扶拐下地行走, 10 d后可在家 属的保护下练习行走。 结果 本组患者平均单膝手术时间70 min (50 min 110 min)。住院期间均未发生伤口感染、 皮肤坏死 等并发症,术后恢复良好,出院时能独立或扶拐行走 距离平均超过200 m。有1例患者术后出现单侧腓 总神经麻痹现象,随访半年后恢复正常。 术后平均随访时间3318个月 (5 个月 9年 ) , 根据膝关节活动度数及KSS评分评估关节功能情 况。膝关节平均活动度为11214 (80 130) , KSS 评分平均为8117分

17、 (71 93分 ) , 比术前提高了59 分;功能评分平均为8613分,较术前提高5918分。 典型病例术前、 术后影像学资料见图19。 本组所有患者在行TKA后外翻畸形基本得到 矫正,随访时外翻度数(股胫角)平均为817 (0 11 ) , 较术前有明显改善。随访时除1例术前髌骨 全脱位患者仍存在髌骨半脱位外,其余均正常。有 7例患者外翻超过35 的患者术后伴膝关节内侧不 稳,行防止内外翻的支具保护, 1年后随访膝关节均 恢复稳定。在随访过程中,有1例患者术后6个月 出现了感染,为左侧单膝,再次住院行二期翻修术。 讨论 1.手术入路:膝关节外翻畸形的手术入路基本 上可分为两种,即髌旁内侧入

18、路和髌旁外侧入路。 (1)髌旁内侧入路是TKA经典手术入路,适用于大 多数畸形的TKA,优点是能够提供良好的显露,而 且很少发生胫骨和股骨的并发症,手术操作相对容 易。其缺点是膝关节外侧显露受限,在膝外翻的手 术中易发生髌骨合并症以及髌股关节并发症。(2) 髌旁外侧入路是20世纪80年代以后开展的手术入 路,对于膝关节外翻畸形,其优点是将关节入路及软 组织松解合二为一,减少了对髌骨血运的不利影响, 同时外侧面皮瓣较窄,可直接进入膝关节外侧室,此 处也是膝外翻进行韧带平衡时最常涉及的部位。其 不足之处是对于手术技术要求高,并且由于胫骨结 节靠外侧而使髌骨内翻较为困难。假体置换及软组 织松解完成后

19、容易导致外侧结构的缺损及切口闭合 困难,从而造成外侧皮肤血供不足。同时这种切口 也限制了关节内侧结构的暴露。本组病例我们采用 髌旁内侧入路,术中采用PCL保护叉子,使术中获 得良好的外侧暴露;改进了髌骨的松解办法,避免了 外侧支持带及外侧关节囊的松解。术中外翻松解彻 底,术后无伤口不愈合,无髌骨合并 症发生。 2.截骨方法:由于大部分膝外 翻患者合并股骨外髁发育不良,因 此对于外翻膝截骨的认识比较一 致 1。主要方法是 :行股骨远端截 骨时加大切模的股骨外翻角;行股 骨前髁截骨时,根据外翻的严重程 度可适当加大外旋角的度数,一般 为3 6;注意股骨外髁发育的异 常,避免因截骨量不同导致的内外

20、侧结构的进一步不平衡;胫骨平台 的截骨尽量以外侧为基准进行切 割。另外,我们建议胫骨平台假体 的安装要以胫骨平台的内后缘为参 考标准,并彻底清除胫骨平台外后 7031中华外科杂志2005年10月第43卷第20期 Chin J Surg, October 2005,Vol . 43,No. 20 缘的骨赘和游离体。 3.软组织松解及平衡:这是膝关节外翻畸形 TKA中非常重要的因素,对手术技巧的要求很高。 手术方式各种各样,各有利弊。 膝关节的外侧结构在解剖上分为三层 3 :第一 层包括浅筋膜层、 髂胫束、 股二头肌筋膜连同其后侧 的扩张部;第二层由前面的股四头肌韧带和不完全 后面的两条髌股韧带组

21、成;第三层由外侧关节囊组 成,在髂胫束后面的后侧关节囊又可分成深浅两薄 层,浅层是原始关节囊包括LCL及豆腓韧带,深层 则是后期发育而成,包括弓状韧带和冠状韧带。有 学者认为第二层由LCL、 豆腓韧带和弓状韧带组成, 第三层是真正的关节囊,还包括后侧髁间的腘斜韧 带 4 。尽管在解剖结构上有不同的划分方法 ,但多 数学者都认为外侧结构的松解应该从最紧张的地方 开始,其中LCL在大多数情况下都需要松解,而且 松解先从股骨髁开始 1, 528 。有研究显示 ,LCL松解 后,如再行腘肌腱松解,会导致外侧伸膝间隙的不对 称 1, 527 ,因此不主张切断腘肌腱。我们对此有不同 的看法,本组病例中,对

22、于严重外翻患者切断腘肌腱 不仅得到了良好的手术矫正,术后随访效果也满意。 外翻膝软组织的松解方法基本上分为单纯外翻 结构松解和松解外侧结构的同时进行内侧结构的紧 缩。对于单纯外侧结构的松解以及松解顺序,尚有 争议 1, 8211 。我们采用单纯松解外侧结构的办法 ,先 松解LCL,然后行后关节囊骨赘清理和种籽骨切除, 相当于松解了弓状韧带和豆腓韧带,必要时也可行 髂胫束的松解。外翻畸形20时或膝关节 固定性外翻畸形非常严重时,分别从股骨侧和胫骨 侧骨膜下松解外侧副韧带附丽点,注意松解勿使其 附丽点完全切断,保持韧带结构与周围滑膜及关节 囊组织的连续性,这样松解的部分韧带残端可在发 生少量回缩后

23、与周围结构愈合而不影响膝关节的稳 定性。如果伸直位膝关节外翻明显而屈曲位正常, 则重点行髂胫束的部分松解;如果伸直位正常而屈 曲位外翻,则重点松解腘肌腱,必要时可予以切断。 本组病例未进行任何内侧结构的紧缩以及截骨移位 松解术,虽然个别严重膝外翻患者术后出现内侧方 不稳,但随访1年后仍然得到良好的临床效果,未发 生膝关节不稳。 4.假体类型的选择:对于膝关节外翻畸形TKA 使用何种类型的假体,众说纷纭 8212。我们认为 ,对 于外侧结构明显紧张的病例,软组织松解过程中要 注意保持韧带的完整性不被破坏的前提下进行,如 果不慎松解过度,破坏了外侧韧带的完整性,则可能 需要使用铰链型假体。对于内侧

24、结构明显松弛的病 例,我们通过增加外侧结构松解并使用加厚胫骨平 台垫的方法获得内外侧间隙的平衡,未使用内侧结 构紧缩技术。但无论膝关节畸形状态如何,术前均 应常规准备铰链型假体以方出现膝关节不稳而使术 者选择假体时出现被动。本组病例中1例因膝关节 严重不稳而使用了铰链型假体, 4个外翻畸形较轻 的关节使用了保留后交叉韧带的表面型假体,而其 余大部分膝关节使用后稳定型假体。术后随访临床 效果满意。 由于本组病例平均随访时间尚短,远期效果仍 有待于进一步的临床随访。 参考文献 1Engh GA1The difficult knee: severe varus and valgus1Clin Ort

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