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1、 医院新生儿科入院记录（一）病室： 床号： 住院号：姓名： 性别： 年龄：家庭住址： 入院时间： 年 月 日 时联系电话： 与患儿关系：主诉：现病史：个人史：1.出生史：第 胎 产，胎龄 周，出生时间 年 月 日 时，出生地点 ，出生方式 ，出生体重 kg，胎儿宫内窘迫：（有，无），羊水量 羊水颜色污染程度胎膜早破（有、无、不祥）破膜时间 Apgar评分：1分钟 分，分别为皮肤颜色 分，心率 分，对刺激的反应 分，肌张力 分，呼吸 分，5分钟 分；10分钟 分。脐带 胎盘出生时治疗：2.喂养史：开奶时间，生后 时；喂养方式：母乳、人工、混合、大小便排出时间3.预防接种：卡介苗：已种、未种，乙肝
2、疫苗：已种、未种，乙肝免疫球蛋白：已用、未用4.母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情况：动物接触史有、无，糖尿病（有、无），高血压（有、无），胆汁淤积（有、无），先心病（有、无） 其他：既往史：生后输血史（有、无）。患病住院情况，用药情况：家庭史：父亲，姓名 年龄 岁 健康状况 血型 母亲，姓名 年龄 岁 健康状况 血型父母近亲结婚：（是、否），遗传性疾病史（有、无），家庭成员健康情况体格检查体温 ，心率 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg头围 cm，Wt Kg一般情况：外貌 面色 口唇 精神 对刺激的反应：弹足底 下有哭声，哭声低微、 短促、洪亮，神智 三凹征皮肤：颜色 硬肿 皮疹 破溃
3、 出血点 皮肤弹性 水肿 黄疸程度头部：头颅外形 前卤大小 cm* cm，平软、饱满 张力 卤缝 产瘤 血肿 眼：凝视 瞳孔大小 cm，对光反应 双眼 其他 耳：外耳道分泌物 外耳畸形 耳部发育 鼻：鼻翼扇动 口：口唇及唇周 口腔黏膜 咽部头颅：抵抗度 斜颈胸部：胸廓外形 锁骨骨折 心：望诊：心尖搏动在左缘第 肋间，乳线内、外 cm 触诊：震颤：（有、无），位置： 叩诊：左心界最远处在第 肋间乳线内（外） cm 听诊：心率 次/分，心音 心律 杂音腹部：外形 胀气 肠型 蠕动波 包快 脐红肿 脐分泌物 脐疝 腹壁 肝肋下 cm，剑突下 cm，边缘 质地 脾肋下 cm，质地 肠鸣音 其他：脊柱四肢：畸形 四肢张力 四肢温度 毛细血管充盈时间肛门外生殖器：肛门 外生殖器神经系统：拥抱反射 吮吸反射 握持反射 觅食反射 围巾征 肌张力早产儿胎龄评分：27+足底纹理（ ）+乳腺结节（ ）+指甲（ ）+皮肤组织（ ）= 分辅助检查：初步诊断： 住院医师： 年 月 日 主治医师： 年 月 日主（副主）任医师： 年 月 日