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1、药品经营许可证变更申请表 拟变更企业名称： 荆州药房 申请人： 联系电话： 1379796 填报日期： 2010年6月 30日受理部门： 受理日期： 年 月 日变 更 申 请 荆州市食品药品监督管理局：本店因原质量负责人不能正常从事药店经营管理工作，现根据实际情况，将质量负责人变更为，现特向药品监督管理局提出变更申请，恳请批准！企业名称：荆州大药房 二0一0年六月三十日药品零售企业变更申请事项项目原核准事项申请变更事项企业名称注册地址仓库地址法定代表人、负责人或质量管理负责人法定代表人： 企业负责人： 质量管理负责人：法定代表人： 企业负责人： 质量管理负责人：经营范围中成药、化学药制剂、抗生
2、素制剂、生化药品证号鄂DA0600106流水号00064994发证日期20051129有效期20101128联系人电话1388630邮政编码434000法定代表人签字：年 月 日食品药品监督管理局签字（盖章）：年 月 日表样三1、药品经营许可证正副本原件和复印件；2、药品经营质量管理规范认证证书；3、工商营业执照复印件。表样四一、变更法人、负责人需提供下列复印件： 1、身份证明；2、学历证明；3、 职称证明；4、 个人简历（见下表）。二、变更质量负责人需提供下列复印件：1、身份证复印件；2、学历证复印件；3、职称证复印件；4、简历表（见表五）6、企业对质量管理人员聘用的聘书（见表六）；5、质量
3、管理人员工作经历证明（见表七）。简 历 表姓 名性 别出生年月文化程度所学专业技术职称家庭住址个 人 简 历聘 书二0一0年八月工 作 证 明同志于2005年5月至2008年5月在荆事药品质量管理工作。特此证明。荆州市荆州大药房二0一0年十月十日药品经营质量管理规范要求的质量体系文件目录；设施、设备一览表序号设施、设备名称数量生产厂家用途备注表样十一稽查证明：企业所在地食品药品监督管理局提供的没有因违法经营被食品药品监督管理部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明表样十二经营企业保证声明荆州市食品药品监督管理局：本店所提交申请办理药品经营许可证的资料真实有效，复印件由原件复印而成，如有虚假，本店愿承担一切责任。 单位： 年 月 日自我保证声明荆州市食品药品监督管理局：本人无违反药品管理法第76条、第83条规定的情形。 声明人：（签名） 年 月 日