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姓名 日期这份问卷主要用于评估在过去4周中，以下症状对您的困扰程度。请在最能表述该种症状所带给您的困扰程度的空格内打。在过去的4个星期中，您是否曾因以下症状而感到困扰？没有困扰有点困扰有些困扰相当困扰非常困扰极其困扰1.因尿急而感到不适2.有些预兆或毫无预兆突发尿急3.偶有少量的漏尿4.夜尿5.夜间因排尿而苏醒6.因尿急而出现漏尿症状请仔细回顾在过去的 4周中，您所有的膀胱相关症状及其对您生活的影响。请尽可能回答每一道有关您多少时间有此感觉的问题，并在最合适的空格打。在过去的4周中，有多少时间您的膀胱相关症状使您从来没有很少时候有些时候相当多的时候多数时候所有时候1.需在公共场所设计到厕所的最快路径2.觉得好像身体的某些地方出问题了3.在夜间无法良好休息4.因经常去厕所而感到沮丧和烦恼5.尽量避免远离厕所的活动（如散步、跑步或远足等）6.在睡眠中苏醒7.减少体育活动 (如体育锻炼、运动等)8.与伴侣或配偶之间产生矛盾 9.在与他人结伴旅行时因需反复停下来去厕所而感到不自在10.和家人或朋友之间的关系受到影响11.睡眠时间不足12.感到尴尬13.一到陌生地点就尽快找到最近的厕所