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1、广元市中医医院内四科患 者 焦 虑 状 况 评 估 表-SAS姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 您最近一个星期有以下情况吗？没有少有常有持续1. 觉得比平常容易紧张和着急12342. 无缘无故地感到害怕12343. 容易心里烦乱或觉得惊恐12344. 觉得可能要发疯12345. 觉得一切都很好，也不会发生什么不幸43216. 手脚发抖打颤12347. 因为头痛、颈痛和背痛而苦恼12348. 感觉容易衰弱和疲乏12349. 觉得心平气和，并且容易安静地坐着432110. 觉得心跳得很快123411. 因为一阵阵头晕而苦恼123412. 有晕倒发作，或觉得要晕倒似的123413. 吸气呼气
2、都感到很容易432114. 手脚麻木和刺痛123415. 因为胃痛和消化不良而苦恼123416. 常常要小便123417. 手常常是干燥温暖的432118. 脸红发热123419. 容易入睡并且睡得很好432120. 做噩梦1234总分标准分 （标准分=总分X 1.25，取整数部分） 患 者： 评估者： 时间： 年 月 日说明：1.评定的时间范围，应强调是“现在”或（最近一星期），这一时间范围应十分明确地告诉自评者；2.在评定结束时，工作人员应仔细地查一下自评结果，除有特殊情况外，一般应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在相同一个项目里打两个钩()即不要重复评定；3.轻度焦虑（5059分），中
3、度焦虑（6069分），重度焦虑（70分）。广元市中医医院内四科患 者 抑 郁 状 况 评 估 表-SDS姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 您最近一个星期有以下情况吗？没有少有常有持续1. 感到情绪沮丧，郁闷12342. 感到早晨心情最好43213. 感觉到想哭12344. 夜间睡眠不好12345. 吃饭像平时一样多43216. 性功能正常43217. 感到体重减轻12348. 为便秘而苦恼12349. 心跳比平时快123410. 无故感到疲劳123411. 头脑像往常一样清楚432112. 做事像平时一样感到不困难432113. 坐卧不安，难以保持平静123414. 对未来感到有希望4
4、32115. 比平时更容易激怒123416. 觉得做什么决定都很容易432117. 感到自己是有用的和不可缺少的人432118. 觉得活着有意义432119. 假若自己死了别人会过得更好123420. 仍旧喜欢自己平时喜欢的东西4321总分标准分 （标准分=总分X 1.25，取整数部分）患 者： 评估者： 时间： 年 月 日说明：1.评定的时间范围，应强调是“现在”或（最近一星期），这一时间范围应十分明确地告诉自评者；2.在评定结束时，工作人员应仔细地查一下自评结果，除有特殊情况外，一般应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在相同一个项目里打两个钩()即不要重复评定；3.轻度抑郁（5362分），中度抑郁（6372分），重度抑郁（73分）。