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1、F:TrustINFORMATQUESTIONQuestion A-FAQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaires Juniper)ADULTACQACQchi#.doc20/09/2002 哮喘控制调查问卷哮喘控制调查问卷 MANDARIN CHINESE VERSION 2002 QOL TECHNOLOGIES Ltd. 进一步资料请联系：进一步资料请联系： Elizabeth Juniper, MCSP, MSc Professor 20 Marcuse Fields Bosham, West Sussex PO18 8NA, England
2、Telephone: +44 1243 572124 Fax: +44 1243 573680 E-mail: juniperqoltech.co.uk Web: http:/www.qoltech.co.uk 哮喘控制调查问卷受版权法保护，未经哮喘控制调查问卷受版权法保护，未经Elizabeth Juniper 许可，许可， 任何人不得对其修改、销售（书面或电子刊物）、翻译或转载到其它媒体上。任何人不得对其修改、销售（书面或电子刊物）、翻译或转载到其它媒体上。 2002. 9 This translation has been made possible through a grant fr
3、om GLAXOSMITHKLINE Translated by MAPI RESEARCH INSTITUTE Senior Translators: Pr Yu-Zhi Chen, Dr. Wu Jinzhun 哮喘控制调查问卷 病历号:_ (MANDARIN CHINESE VERSION) 日期:_ 页数 1 / 2 F:TrustINFORMATQUESTIONQuestion A-FAQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaires Juniper)ADULTACQACQchi#.doc20/09/2002 请回答问题1-6。 仔细阅读下列问题，
4、根据你过去一周的实际情况在适当的数字上画圈。 1. 平均说来，在过去的一周里，你有多少次因哮因哮 喘喘而在夜间醒来醒来？ 0 从来没有 1 几乎没有 2 少数几次 3 有几次 4 许多次 5 绝大多数时候 6 因哮喘而无法入睡 2. 平均说来，在过去的一周里，当你早上醒来时醒来时， 你的哮喘症状有多严重你的哮喘症状有多严重？ 0 没有症状 1 很轻微的症状 2 轻微的症状 3 中等程度的症状 4 较严重的症状 5 严重的症状 6 很严重的症状 3. 总的来说，在过去的一周里，你的活动你的活动因哮喘 受到何种程度的限制限制？ 0 无任何限制 1 很轻微地受限制 2 轻微受限制 3 中等度受限制
5、4 很受限制 5 极度受限制 6 完全受限制 4. 总的来说，在过去的一周里，你因为哮喘而呼呼 吸困难吸困难吗？ 0 没有呼吸困难 1 很少呼吸困难 2 有些呼吸困难 3 中等程度呼吸困难 4 较严重的呼吸困难 5 很严重呼吸困难 6 非常严重的呼吸困难 哮喘控制调查问卷 病历号:_ (MANDARIN CHINESE VERSION) 日期:_ 页数 2 / 2 F:TrustINFORMATQUESTIONQuestion A-FAQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaires Juniper)ADULTACQACQchi#.doc20/09/2002
6、 5. 总的来说，在过去的一周里，你有多少时候出 现喘息喘息？ 0 没有 1 几乎没有 2 有些时候 3 经常 4 许多时候 5 绝大部分时间 6 所有时间 6. 总的来说，在过去的一周里，你每天使用多少 喷喷/吸短效支气管扩张剂吸短效支气管扩张剂（如喘乐宁/喘康速）？ （如果不能确定如何回答这个问题，可请求帮 助） 0 没有 1 大多天数里每天1-2 喷/吸 2 大多天数里每天34 喷/吸 3 大多天数里每天58喷/吸 4 大多天数里每天912喷/吸 5 大多天数里每天1316喷/吸 6 大多天数里每天超过16喷/吸 由临床工作者完成由临床工作者完成 7. 未用支气管扩张剂前的FEV1：. FEV1预计值： . FEV1%预计值： . (记录实测值在下划点线上，并在右边栏中 圈出FEV1预计值所在百分比的数字。) 0 95% 预计值 1 95 - 90% 2 89 - 80% 3 79 - 70% 4 69 - 60% 5 59 - 50% 6 50% 预计值