拖带现象_郭继鸿.pdf

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1、结束语 上述三种类型的巨大倒置的 T 波临床较多见 到,其发病机制截然不同, 巨大倒置的 T 波及伴发 的其他心电图改变迥然不同, 使三者的鉴别并不困 难。缺血性巨大倒置 T 波呈对称性 ,可伴有 Q 波及 ST 段的改变。心尖肥厚性巨大倒置 T 波深而略不 对称,常伴同导联高振幅的 R波及ST 段明显下移, ST -T 的改变无动态演变 。Niagara 瀑布样 T 波十 分宽大而且不对称 ,并伴显著的 QT 间期延长 。 拖带现象 郭继鸿 1977 年 Waldo AL 首次提出拖带现象( Entrain- ment Phenomenon) 的概念 。在心外科开胸手术的患 者, 其用快速的

2、心房起搏拖带及终止了典型的 I 型 心房扑动 。但在当时对这一现象的认识还不十分清 楚。随后在心房扑动 、 室性心动过速、 有旁路参与的 房室折返性心动过速 、 房室结折返性心动过速 、 房内 折返性心动过速等一系列的研究中, 对拖带现象的 机制有了不断深入的理解和认识 , 并对这一现象的 机制提出了三种假设 。目前已得到这样一个共识 , 能够被拖带的心动过速是折返机制引起 , 并存在着 可激动间隙。晚近 Waldo AL 又提出了拖带现象诊 断的四条标准, 使拖带的研究又迈进了一步 。目前 拖带现象已成为心律失常诊断与治疗领域中的一个 重要线索, 是现代临床电生理检查和射频消融术治 疗中的十

3、分重要的基本概念和基础理论。除此, 重 整与拖带现象还是在不断深化认识 , 不断完善和发 展的理论。 图 1心动过速拖带的示意图A.起搏频率低于心动过速频率使起搏刺激未打入折返环, 心动过速的频率保持不变; B .心动过速频率跟随较 高的起搏频率, 起搏停止后回降至初始频率; C.心动过速频率跟随较高的起搏频率, 停上起搏后心动过速终止。 一、 拖带现象的定义 拖带现象又称心动过速的暂时性拖带现象, 是 指心动过速发生时, 用高于心动过速的频率进行超 速起搏 ,心动过速不存在保护性传入阻滞时,心动过 239临床心电学杂志 2001年 11 月第 10 卷第 4 期 速的频率升高到起搏频率, 当

4、超速起搏停止或起搏 频率降低到原心动过速频率以下时 ,心动过速的频 率降回到原来频率的现象称为拖带现象 。 根据上述定义我们可以分析图 1 出现的三种情 况,这三种情况都是在心动过速发生的过程中 ,给予 较高的频率起搏或刺激 ,A 条中起搏频率低于心动 过速频率,对心动过速无影响; B 、 C 两条中起搏频率 高于心动过速频率, 起搏后心动过速的频率提高到 起搏频率 , 起搏停止后 C 条中心动过速也随之终 止 ; B 条中起搏停止后心动过速还在发作 ,并且频率 降回到原来频率。因此, 图 1 中仅 B 条发生了拖带 现象。 图 2心动过速拖带过程中心率的变化 上面心电图中: A 室速发作;

5、B.心室超速起搏后, 室速频率增快; C.起搏停止后, 室速频率回降到原 来频率。下面分别为 A、B、C 三种情况的示意图。 图 3心室超速起搏后拖带本图为预激综合征伴发的房室折返性心动过速, 心动过速频率150bpm, 心动过速周期 40ms。A、B、C 三条分别用 340ms, 320ms, 310ms 起搏间期起搏心室, 拖带心动过速, D 、E 二条分别用 300ms、290ms 的起搏间期起搏心室, 停止起搏后心动过速终止。 240J Clin Electrocardiol, 2001, Vol 10. No 4 拖带现象被认为是折返性心动过速特有的心电 现象 。折返性心动过速的特征

6、是有一个解剖学或功 能学的折返环路 ,折返环路有入口和出口,循环激动 经过出口传出可引起折返环之外的心肌组织的除 极,产生相应的除极波。心动过速持续发作时 ,无其 他激动从入口进入折返环时, 折返激动则在折返环 内循环不止,并通过出口传出 ,引起心肌激动 。进行 超速起搏时,快速刺激经入口连续进入折返环 ,并夺 获折返环 ,进而通过出口激动外周的心肌组织 ,心电 图表现为心动过速的频率提高到起搏频率。起搏停 止后 ,原来折返环中的折返激动恢复原状,心动过速 的频率也就降回到原来的频率( 图 2) 。 因此 ,拖带现象发生时,需要存在超速起搏刺激 ( overdrive pacing) 以及一个

7、正在发生的折返性心动 过速和其依赖的折返环路 。 二、 心动过速拖带的方法 应用连续超速起搏的方法可以进行心动过速拖 带,并能测定拖带区 。 1. 起搏的频率 选择起搏频率时 ,有选择起搏间期或起搏频率 两种方法。 选择 起搏间期 : 先确 定心动过 速的间期 ( ms) , 再选择比心动过速间期短 10ms 的起搏间期 起搏,起搏后观察能否拖带心动过速 ,然后将起搏间 期再减 10ms进行起搏( 图 3) 。 选择起搏频率: 心动过速频率确定后,选择比 心动过速频率高 5ppm 的频率作为起搏频率, 起搏 后观察有无拖带, 有效拖带后可把起搏频率再提高 5ppm 进行起搏 。 2. 起搏持续

8、的时间 每级超速起搏持续时间 2 60s。 3. 每级起搏递增的步长 当一级超速起搏有效拖带后 , 起搏频率升级后 可再次做拖带 , 升级的步长常选用 +5ppm , 或 - 10ms( 起搏间期递减) 。 4. 拖带区的测定 为证实有无拖带现象, 可进行 1 2 级的超速起 搏 ,心动过速确实能被拖带时,检查则可终止。测定 拖带区时 , 应进行逐级超速起搏, 直到超速起搏停 止 ,心动过速也被终止时,说明拖带区已过 。 图 4起搏部位对拖带的影响本图为一例预激综合征伴发房室折返性心动过速时, 应用相同的起搏频率( 230bpm) , 经左室不同部位进行拖 带时的心电图。A 图: 起搏部位位于

9、左室心尖部; B 图: 起搏部位位于左室心底部, 靠近二尖瓣环处, A 图与 B 图比较, 拖带时形成的融合波及 最后拖带间期( 所示) 均不相同。 5. 超速起搏部位的选择 进行拖带的起搏部位越靠近心动过速的折返 环,引发拖带的机率越大 。多数情况下 ,起搏部位与 折返环部位在一个电心腔中( 指双房单腔或双室单 腔) 。如心房起搏可以拖带房速 、房扑, 心室起搏可 拖带室速 。少数情况时 , 应用心房起搏也可拖带室 速 。房室折返性心动过速的折返环包括心房及心 室 ,因此 ,心房或心室超速起搏均可能拖带旁路参与 241临床心电学杂志 2001年 11 月第 10 卷第 4 期 的心动过速 。

10、食管调搏直接刺激食管壁, 但可间接 起搏左房 ,因此 ,折返性房速、房扑 、 房室折返性心动 过速均可经食管调搏拖带 。房室结双经路引发的房 室结折返性心动过速的拖带有些特殊, 其折返环位 于房室结内 ,心房肌和心室肌都不是折返的必需成 分,但折返环有心房逆向传导路径 ,或心室顺向传导 路径 ,因此 ,经心房或心室均能拖带之。 对于同一折返性心动过速 ,不同起搏部位拖带 心动过速时,除拖带形成的融合波形态不同以外, 停 止拖带的最后拖带间期( last entrained interval) 等多 方面也有不同( 图 4) 。 三 、 确定拖带现象的体表心电图标准 多数情况下 ,通过体表心电图

11、观察心动过速的 频率在超速起搏时有否变化而判断是否发生拖带。 但是仅凭心率的变化有时很难除外超速起搏夺获了 心房或心室, 与折返环路中的折返激动呈完全分离 的情况。为此 ,Waldo AL 等 1986 年提出了诊断拖 带的四个标准 , 对拖带现象的确定有一定的帮助。 其中三条与体表心电图直接相关 。 图 5心动过速拖带时融合波形成机制示意图图 A : 发生拖带的第一个起搏刺激( n) 使起搏部位心肌除极并扩布, 并与最后一次心动过速 ( T) 从出口传出的激动产生的心肌除极波相遇形成第一个融合波。图B: 发生拖带的第一个起搏刺激( n) 首次夺获折返环, 并沿折返环路的出 口传出产生心肌除极

12、波, 几乎同时, 第二个起搏有效拖带的第二个起搏刺激( n+1) 使起搏部位心肌除极并扩布, 两者相遇形成第二个融合波。 以此类推形成相同频率拖带时恒宣的融合波。图 C: 发生拖带的最后一个起搏刺激( n+x) 夺获周围心肌并引起除极波和扩布, 与前次起搏刺 激夺获折返环并从出口传出引起的心肌除极波形成拖带过程中最后一次融合波。图 D: 最后一起个起搏刺激( n+x) 从入口进入并夺获折返环 后, 沿出口传出时引起心肌除极及扩布。这次心肌除极没有起搏刺激引起的心肌除极波与之融合, 因此形成与心动过速除极波形态相同的除 极波。上条心电图标出 A-D 的 4个波与示意图相对应。 242J Clin

13、 Electrocardiol, 2001, Vol 10. No 4 1 . 同一部位应用同一频率超速起搏进行拖带 时,体表心电图的融合波。仅仅最后一次起搏夺获 折返环并从出口引起的心肌除极波不是融合波 , 但 其仍在被拖带。为理解这一标准 ,首先需理解拖带 过程中融合波产生的机制 。 在折返环附近的一次适时的起搏刺激能够通过 入口进入折返激动的可激动间隙, 并夺获折返激动 , 产生第一次拖带。在其进入折返环入口前, 先要夺 获起搏部位的心肌组织 ,使之除极并扩布。与此同 时从折返环路出口处传出的心动过速的最后一次激 动也会使心肌除极并扩布 。结果两者在除极与扩布 的过程相遇 ,形成第一次融

14、合波 。这次的融合波是 由拖带前心动过速的最后一个激动与第一次起搏刺 激引发的起搏部位心肌除极波两者共同形成( 图 5A) 。此后第一个起搏刺激从入口进入折返环并经 折返环路到出口传出 ,使心肌除极并扩布,这一除极 及扩布波将与第二个起搏刺激引起起搏部位的心肌 除极并扩布的激动形成第二个融合波 ,以此类推 ,则 形成了拖带过程中的恒定的融合波( 图 5B) 。 对于最后一次起搏刺激, 其开始先使起搏周围 的心肌除极及扩布, 与前一个起搏刺激夺获折返激 动并经折返环路出口传出后引起的除极波与扩布形 成最后一个融合波( 图 5C) 。随后经入口进入折返 环路 ,经过传导从出口传出, 引起心肌除极并

15、扩布。 由于这是最后一个起搏 , 因而没有另外的起搏刺激 引发起搏部位的心肌除极与扩布, 因此该波不是融 合波 ,而与原心动过速从折返出口传出引起的心肌 除极及扩布完全相同 , 因此该除极波的心电图表现 与心动过速时的除极波一致 。但距起搏信号的间期 却与起搏周期一致或略有延长, 因为该波是最后一 次起搏夺获折返环路并夺获心脏形成的( 图 5D) 。 图 6拖带时进行性融合波同一部位不同起搏频率拖带时( A : 230bpm; B: 260bpm) 可形成不同形态的融合波, 起搏频率较快时融合波形态更 为明显, 原因与起搏部位心肌除极所占融合波的比例增大或局部差传的成份增大有关。 2. 在同一

16、部位用不同超速起搏频率拖带心动过 速时 ,所形成的融合波形态不同, 起搏频率越快 , 形 成的融合波程度越大, 这一现象称为拖带的进行性 融合。因为起搏频率加快时, 起搏夺获起搏周围部 位心肌的面积越来越大, 占融合波的比例越高 ,形成 进行性融合波( 图 6) 。 3. 当超速起搏频率增加到一定程度时, 可以进 入心动过速的终止区, 表现为超速起搏停止后心动 过速也被终止( 图 3D 、 C) 。心动过速能被终止的现 象能反证起搏心律与心动过速心律不呈分离状态 , 而是能够互相影响。 四、 心动过速的节律重整现象 不少作者明确指出 ,心动过速的反复连续的节 律重整构成了心动过速的拖带现象。因

17、此深入理解 心动过速的重整现象有助于对拖带现象的理解和认 识 。 1. 心动过速的可激动间隙 顾名思义 ,可激动间隙是指折返性心动过速的 环形运动中, 在折返波的波锋( wave front) 与波尾 ( wave tail) 之间有一个总处于兴奋期或相对不应 期 ,并且随时可以被激动的区域( 图 7) 。在经典的 解剖决定性折返中 ,可激动间隙时限长而固定, 而在 功能决定性性折返中( 尤其在主导环折返时) ,可激 动间隙较窄 ,或多为相对不应期 。因此,凡是折返机 243临床心电学杂志 2001年 11 月第 10 卷第 4 期 制引起的心动过速, 如室上速 、 室速 、 房速、 房扑及房

18、 颤都存在着可激动间隙, 只是不同的心动过速可激 动间隙的时限宽窄不同 。心动过速的频率越快 , 心 动周期越短, 可激动间隙越窄。可激动间隙越窄的 心动过速,被电刺激终止的成功率越低。 图 7可激动间隙示意图整个圆环代表折返环路,黑色部分代表折返波长, 波长两头分别称波锋( wave front) 和波尾( wave tail) , 波锋波尾之 间的白色部分代表可激动间隙。图 B中, 侵入可激动间隙的 S2刺激产生了逆传和顺传的二个方向激动。 从图 7A 可以看出 , 可激动间隙 =折返环路 - 折返波长 。折返环路大致可看成心动过速周期的长 度,而折返的波长大致相当于该处心肌组织的不应 期

19、。因此 ,折返激动经过不同部位的心肌组织时, 由 于各部分组织的不应期不一致 , 因此可激动间隙的 宽窄在不同部位的心肌组织中也不相同 。例如 , 房 室折返性心动过速发作时, 其在心房部位的可激动 间隙大致等于折返周期-心房的不应期( 图 8A) 。 图 8不同部分的可激动间隙示意图房室折返性心动过速的折返 环经过心房肌及心室肌, 具有宽窄不同的可激动间隙, 因此来源于心 房侧或心室侧的 S2刺激均可拖带或终止心动过速。 而心室部位的可激动间隙 = 折返周期-心室不应期 ( 图 8B) 。多数情况时, 心房不应期比心室不应期 短,因此对同一心动过速的心房肌部位可激动间隙 更宽, 外来心房激动

20、相对容易打入折返环终止心动 过速。相反 ,在心室肌部位可激动间隙较窄。 可激动间隙总位于折返波波锋的前方, 使折返 激动的波锋随时可使前方组织激动, 折返才能继续 下去 。如果可激动间隙被某些刺激侵入 , 使心肌可 激动间隙除极后处于不应期 ,进而使波锋向前运动 遇到不应期而使心动过速和折返激动均停止。 图 9可激动间隙的不同类型有三种类型的可激动间隙: 1.均处 于兴奋期( 图A) ; 2.均处于相对不应期( 图 B) ; 3.部分处于兴奋期, 部分处于相对不应期( 图C) 。三种类型的可激动间隙又可分成两个 亚区: a.心动过速终止区, b.心动过速重整区。 2. 可激动间隙的分型 根据可

21、激动间隙部位心肌的电生理特点 ,可激 动间隙分成三种类型 : 可激动间隙区域均处于兴 奋期( 图 9A) ; 可激动间隙均处于相对不应期( 图 9B) ; 两者兼有( 图 9C) 。但上述不论哪一型, 可激 动间隙大致都可以再分成二部分: A 区和 B 区 。A 区距波尾近, B 区距波锋近。对体表心电图而言 ,A 区与前次心动过速的除极波近, 落入该区的早搏刺 244J Clin Electrocardiol, 2001, Vol 10. No 4 激( S2) 的联律间期较短 ,相当于下文涉及到的心动 过速终止区 。相反 ,B 区距前次心动过速的除极波 近 ,落入该区的早搏刺激( S2)

22、的联律间期较长, 相 当于下面将阐述的心动过速重整区( 图 10) 。 图 10可激动间隙的两个反应区 心动过速发作过程中, 适时的S2刺激侵入心动过速的可激动间隙。本图A -E5 条中 S2刺激的联律间期依 次递减。A 、B两条中 S2刺激引起心动过速重整, 即落入心动过速的重整区, C -E 条中 S2刺激引起心动过速的终止, 即落入心动过速的终止 区。 3. S2 刺激进入可激动间隙反应 适时的 S2 早搏刺激可以侵入折返性心动过速 的可激动间隙, 然后可沿折返环产生两个传导方向 相反的激动传导( 图 7) 。 逆向激动: 激动的传导方向与心动过速的折 返方向相反,结果,逆向的激动传导必

23、将与折返波的 波锋发生反向碰撞 ,使两个不同方向的传导同时停 止在碰撞点, 原来的心动过速的折返激动在碰撞部 位停止 。 顺向激动 : 顺向激动的传导方向与心动过速 的折返方向相同, 顺向激动实际是尾随折返波的波 尾而运动。当顺向激动距前面折返波的尾部较近 时 ,容易追上波尾而发生追尾的同向碰撞 ,使顺向激 动被“阻滞” 。这时 ,激动的双向传导都被阻滞, 心电 245临床心电学杂志 2001年 11 月第 10 卷第 4 期 图表现为S2 刺激将心动过速终止( 图10CD) 。当顺 向激动距波尾较远时, 其可尾随波尾一直沿折返环 路顺向传导,形成以 S2刺激为起点的心动过速的节 律重整( 图

24、 10A、B) 。这一重整现象又称顺向重整 ( orthodromic resetting) 。 因此 ,S2 刺激进入可激动间隙后可产生二种反 应: 心动过速被终止 ,或心动过速被重整( 图 1) 。 4. S2 刺激引起的心动过速重整 如上所述, 进入可激动间隙的 S2 刺激可能引起 心动过速的终止或心动过速重整 。S2 刺激引起心 动过速重整时, 心电图上表现为S2 刺激引起的心肌 除极波形成一次早搏, 该早搏后心动过速仍然按照 原来的节律和频率持续( 图 11) 。S2 刺激形成了一 次 R1-R3 2 ( R1-R1) 的“不全代偿”。如果 S2 刺激产生完全性代偿间期 ,则可排除S

25、2 刺激引心动 过速的重整。 体表心电图中 S2 刺激引起心动过速节律重整 时,可出现以下几个间期 。 图 11心动过速重整心电图示意图 心动过速时, 发放 S2单次刺 激。A 、当S2前心动过速的最后一个波与 S2后第一次回波之间的间 期等于心动过速间期 2 倍时, 这种回复间期提示 S2未引起心动过速 重整; B、当 S2后的回复间期较短时, 形成 R1R3间期2R1R1时, 这种回复周期证实 S2刺激已引起心动过速重整。 S2 刺激的联律间期 : 心动过速最后一个室波 ( 或房波) 与 S2 刺激间的间期称为S2 刺激的联律间 期 ,或称 S2 刺激的配对间期、偶联间期等 。应用心 动过

26、速的周期减去 S2 期前刺激的联律间期称为 S2 刺激的期前程度。 回复间期 : 引起心动过速发生节律重整的电 刺激( S2 或 S3) 与此后心动过速第一个心室( 心房) 波间的距离称为回复间期( return cycle) , 又称第一 个起搏后间期( the first postpacing interval) 。回复 间期包含以下几个时间: 期前刺激( S2 或 S3) 从 刺激部位到心动过速折返环入口处的传导时间; 进入折返环后在入口与出口间的传导时间 ; 自折 返环出口到刺激部位的传导时间 。回复间期可以等 于 ,也可以长于心动过速的周期 。 S2 刺激的代偿间期 : S2 刺激的

27、联律间期与 回复间期之和称为 S2 刺激的代偿间期,当代偿间期 值比 2 倍的心动过速周期值短 20ms 以上时, 则可 诊断发生了心动过速的重整 。心动过速重整后的第 一个心室( 心房) 波的图形与原心动过速的图形应当 一致。 5. 是否加用 S3 期前刺激 应当了解,大约 60%的折返性心动过速能被 S2 刺激重整 。能被 S2 期前刺激重整的心动过速周期 相对较长,可激动间隙相对较宽 。相比之下,频率较 快 ,周期较短的心动过速有时难于被 S2 期前刺激重 整 。为了提高心动过速的重整成功率, 可应用连发 的S2、S3 两个期前刺激诱发心动过速的重整。选 用两个期前刺激时 ,S2 期前刺激的联律间期不宜设 置过短 ,设置的原则是其不会影响心动过速,但能改 变其电生理参数, 可能对不应期产生回剥作用( peel- ing back) ,为 S3 期前刺激进入折返环可激动间隙提 供有利条件, 使S3 期前刺激引发心动过速的重整。 选用S2 或S3 两个期前刺激能使心动过速节律重整 发生率从S2 期前刺激的 60%提高到85%。选用 S2 和 S3 两个期前刺激诱发心动过速重整时 ,心电图的 R1-R33 ( R1-R1) 时,则可判定已诱发了重整 现象。( 未完待续) 246J Clin Electrocardiol, 2001, Vol 10. No 4