早产、低出生体重儿出院后喂养建议.pdf

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1、陶品武解读 早产早产、低出生体重儿出院、低出生体重儿出院后后 喂养建议喂养建议 中华儿科杂志，2016，54(01): 6-12 目目 录录 一 概述 二 三 小于胎龄儿的喂养特点 四 五 出院后定期评估 基本概念 六 转诊 七 家长教育 早产儿出院后喂养方案 一、概一、概 述述 早产、低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟 缓、感染性疾病和发育落后的高风险人群，我国早 产儿人数居世界第二位，随着围产医学和重症监护 技术的不断进步，越来越多小胎龄、低出生体重的 早产儿得以存活，营养管理成为提高早产儿生命质 量的重要工作之一。 出院后科学的营养管理不仅关系到早产儿的体 格生长，而且影响神经系统发育，

2、与成年期慢性疾 病相关。目前我国较多医疗机构在早产儿院内营养 支持策略方面已有显著改善，但早产儿出院后管理 未引起足够重视，尚未形成早产儿监测随访的保健 体系，如随访制度不健全，喂养指导不规范，生长 监测不到位，存在较多误区。 大多数胎龄小的早产儿出院时还未到预产期(胎龄40 周)，生后早期在能量和各种营养素方面已有较大的 累积缺失。因此早产儿出院后的喂养指导是出院后 医学管理的重要内容，需要密切监测喂养过程，继 续强化营养已成为共识1,2,3,4,5 1Oregon Pediatric Nutrition Practice Group. Nutrition practice care gui

3、delines for preterm infants in the communityDB/OL. (2013)2015- 10-10.http:/www.eatrightoregon.org/opnpg. 2KoletzkoB, PoindexterB, UauyR, et al. Nutrition care of preterm infants, scientific basis and practical guidelines. Germany:S Karger Pub, 2014:264-277. 3Gaining and Growing: Assuring nutritional

4、 care of preterm infantsDB/OL. (2015)2015-10-10. www.depts.washington.edu/growing. 4AggettPJ, AgostoniC, AxelssonI, et al. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on NutritionJ. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2006, 42(5):596-603. 5LapillonneA, OConnorDL

5、, WangDH, et al. Nutritional recommendations for the late-preterm infant and the preterm infant after hospital dischargeJ. J Pediatr, 2013, 162(3 Suppl):S90-100. DOI:10.1016/j.jpeds.2012.11.058. 中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学 分会儿童保健学组和新生儿学组共同撰写本建议， 目标人群是出院后至校正年龄1岁的早产、低出生体 重儿，旨在促进早产、低出生体重儿系统化管理， 规范个体化喂养指导，进一步提

6、高早产、低出生体 重儿的生存质量。 二、基本二、基本概念概念 1、早产儿校正年龄早产儿校正年龄： 早产儿体格生长的评价应根据校正年龄进行评价， 即以胎龄40周(预产期)为起点计算校正后的生理年龄。 一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁， 小于28周早产儿可校正至3岁1,3。 1Oregon Pediatric Nutrition Practice Group. Nutrition practice care guidelines for preterm infants in the communityDB/OL. (2013)2015- 10-10.http:/www.eatright

7、oregon.org/opnpg. 3Gaining and Growing: Assuring nutritional care of preterm infantsDB/OL. (2015)2015-10-10. www.depts.washington.edu/growing. 2早产儿追赶生长早产儿追赶生长： 在生长发育过程中，如果受到某些病理因素影响， 会导致生长迟缓，偏离正常轨迹，一旦去除阻碍因 素，则生长加快并迅速接近或回到原来的生长轨道 上，这种生长加速的过程称为追赶生长。影响早产 儿追赶生长的因素包括胎龄、出生体重、疾病程度、 住院期间的营养和出院前的生长状况等。 各项体格发

8、育指标都匀称增长包括体重、身长和头围， 适于胎龄早产儿达到校正月(年)龄的第25百分位 (P25)P50、小于胎龄早产儿P10应视为追赶生长比较 满意。追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6 个月，第1年是早产儿脑发育的关键期，追赶生长直 接关系到其神经系统发育。如出院后喂养得当、有充 足均衡的营养摄入、无严重疾病因素影响，大多数适 于胎龄的早产儿能在12年内追赶上同年龄的婴幼儿。 3、早产儿早产儿出院时营养风险程度的分类：出院时营养风险程度的分类： 早产儿出院前应进行喂养和生长的评估，根据出生 胎龄、出生体重、喂养状况、生长评估以及并发症 将营养风险的程度分为高危(high risk，H

9、R)、中危 (moderate risk，MR)和低危(low risk，LR)三类1(表1)， 这是出院后个体化营养指导的基础。该评估由新生 儿科医生完成，并给予出院后喂养的初步建议。 1Oregon Pediatric Nutrition Practice Group. Nutrition practice care guidelines for preterm infants in the communityDB/OL. (2013)2015- 10-10.http:/www.eatrightoregon.org/opnpg. 注：a并发症包括支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、消化道结

10、构或功能异常、代谢性骨病、贫血、严重神经系统损 伤等任一条 早产儿分早产儿分 级级 1.胎龄胎龄(周周) 2.出生体出生体 重重(g) 3.宫内生宫内生 长迟缓长迟缓 4.经口喂经口喂 养养 5.奶量奶量 ml/(kg d ) 6.体重增体重增 长长(g/d) 7.宫外生宫外生 长迟缓长迟缓 8.并发症并发症a 高危高危 32 1 500 有 欠协调 150 150 25 无 无 低危低危 34 2 000 无 顺利 150 25 无 无 表表1 早产儿早产儿营养风险程度的分类营养风险程度的分类 早产儿营养风险程度的分类是相对的，如中危 或低危分类中具备高危分类标准(如表1中第38条 之一)者

11、应升为高危或中危级别进行管理。出院后需 通过定期随访监测进行连续评估来调整喂养方案。 早产早产、低出生体重儿出院后喂养、低出生体重儿出院后喂养方案方案 (图图1) (一一)乳类选择乳类选择 1人乳： 人乳对早产儿具有特殊的生物学作用。世界卫生组 织等积极倡导在新生儿重症监护病房进行人乳喂养， 首选亲生母亲母乳，其次为捐赠人乳，以降低早产 相关疾病的发生率。出院后母乳仍为早产儿的首选 喂养方式，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上。 2强化人乳： 因早产儿摄入量的限制和人乳中蛋白质和主要营养 素含量随泌乳时间延长而逐渐减少，使早产儿难以 达到理想的生长状态，特别是极(超)低出生体重儿。 对于胎龄34

12、周、出生体重2 000 g的早产儿，采用 人乳强化剂(human milk fortifier, HMF)加入早产母乳 或捐赠人乳可增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和 维生素含量，确保其营养需求。强化后人乳中主要 营养素含量见表2。 表表2不同乳类主要营养素成分表不同乳类主要营养素成分表(每每100毫升的毫升的 含量含量)2 乳类 能量(kJ) 蛋白质 (g) 脂肪(g) 碳水化合 物(g) 钙(mg) 磷(mg) 铁(mg) 维生素 A(U) 维生素 D(U) 维生素 E(U) 维生素 K(g) 早产母乳 280 1.6 3.5 7.3 25 14.5 0.09 48 8.0 0.39 2.0

13、 强化后人 乳 334 355 2.52.8 4.14.3 7.99.6 112 138 60.0 78.0 0.46 1.36 9831 210 120.0 304.0 4.20 6.00 7.7 11.0 早产儿配 方 334 343 2.83.5 4.14.3 9.7 11.0 135 180 75.0 100.0 1.80 1.90 7501 500 150.0 240.0 4.00 6.50 7.5 12.0 早产儿过 渡配方 305 309 2.62.8 3.44.1 9.9 10.5 100 120 58.0 66.0 1.60 1.80 350 460 70.0 91.0 3.

14、10 4.40 8.0 11.0 婴儿配方 281 284 1.41.6 3.53.6 7.37.6 5153 28.0 36.0 1.00 1.20 200 204 40.5 41.0 1.35 1.36 5.45.5 2KoletzkoB, PoindexterB, UauyR, et al. Nutrition care of preterm infants, scientific basis and practical guidelines. Germany:S Karger Pub, 2014:264-277. 3早产儿配方： 适用于胎龄34周、出生体重34周的早产儿或出院后早产儿，

15、如长期采 用PF可导致过多的能量、蛋白质及其他营养素的摄 入，增加代谢负荷。故目前有介于PF与普通婴儿配 方之间的过渡配方，即早产儿过渡配方(premature transition formulas，PTF)，或早产儿出院后配方 (postdischarge formulas，PDF)，以满足早产儿继 续追赶生长的营养需要。 5婴儿配方： 以牛乳等为基础的配方可满足一般婴儿生长发育需 要，用于无法进行人乳喂养的婴儿。 6其他特殊医学用途配方： 如去乳糖配方、水解蛋白配方、氨基酸配方等，特 殊情况时应在医生指导下应用。 (二)个体化喂养方案 分级 母乳喂养 部分母乳喂养 配方喂养 高危 足量强

16、化母乳喂养(334355 kJ/100 ml)至校正胎龄3840周后，母乳强 化调整为半量强化(305 kJ/100 ml)；鼓 励部分直接哺乳、部分母乳人乳强 化剂的方式，为将来停止强化、直接 哺乳做准备 母乳量50%，则足量强化母乳早 产儿配方至校正胎龄3840周，之后 转换为半量强化母乳早产儿过渡配 方 应用早产儿配方至校正胎龄3840周 后转换为早产儿过渡配方 母乳量50%，或缺乏人乳强化剂时， 鼓励直接哺乳早产儿配方(补授法) 至校正胎龄3840周，之后转换为直 接哺乳早产儿过渡配方(补授法) 根据早产儿生长和血生化情况，一般需应用至校正6月龄左右；在医生指导下补充维生素A、D和铁剂

17、 中危 足量强化母乳喂养(334355 kJ/100 ml)至校正胎龄3840周后母乳强化 调整为半量强化(305 kJ/100 ml)；鼓励 部分直接哺乳、部分母乳人乳强化 剂的方式，为将来停止强化、直接哺 乳做准备 母乳量50%，则足量强化母乳早 产儿配方至校正胎龄3840周后转换 为半量强化母乳早产儿过渡配方 早产儿配方至校正胎龄3840周后转 换为早产儿过渡配方 母乳量50%，或缺乏人乳强化剂时， 鼓励直接哺乳早产儿配方(补授法) 至校正胎龄3840周，之后转换为直 接哺乳早产儿过渡配方(补授法) 根据早产儿生长和血生化情况，一般需应用至校正3月龄左右；在医生指导下补充维生素A、D和铁

18、剂 低危 直接哺乳，给予母亲饮食指导和泌乳 支持；按需哺乳，最初喂养间隔3 h， 包括夜间；特别注意补充维生素A、D 和铁剂 直接哺乳普通婴儿配方(补授法)， 促进泌乳量 采用普通婴儿配方 如生长缓慢(25 g/d)或血碱性磷酸酶 升高、血磷降低，可适当应用人乳强 化剂，直至生长满意及血生化正常 如生长缓慢(25 g/d)或奶量摄入150 ml/(kg d)，可适当采用部分早产儿过 渡配方，直至生长满意 如生长缓慢(25 g/d)或奶量摄入P10，再参考个体增长速率的情况，注意避免体重/ 身长P90。达到追赶目标，则可逐渐终止强化喂养。 准备停止强化喂养时应逐渐降低配方的能量密度至 280 k

19、J/100 ml，即转换为纯母乳或普通婴儿配方。 转换期间需监测早产儿的生长情况和血生化指标， 如生长速率和各项指标的百分位数出现下降及血生 化异常等，可酌情恢复部分强化，直至生长速度恢 复正常1,3。 1Oregon Pediatric Nutrition Practice Group. Nutrition practice care guidelines for preterm infants in the communityDB/OL. (2013)2015- 10-10.http:/www.eatrightoregon.org/opnpg. 3Gaining and Growing:

20、Assuring nutritional care of preterm infantsDB/OL. (2015)2015-10-10. www.depts.washington.edu/growing. ( (三三) )半固体食物和固体食物半固体食物和固体食物引入引入 早产、低出生体重儿引入半固体食物的月龄有个体 差异，与其发育成熟水平有关。一般为校正月龄4 6个月。过早引入会影响摄入奶量，或导致消化不良； 过晚会影响多种营养素的吸收或造成进食技能发育 不良。注意观察对各种食物的耐受程度，循序渐进 地添加。进食技能的培养是逐步的过程，要根据早 产儿的发育成熟度。 (四四)其他营养素其他营养素

21、补充：补充： 1维生素维生素：由于人乳中脂溶性维生素和水溶性维生 素均难以满足早产儿追赶生长的需要，尤其是维生 素A和维生素D。早产、低出生体重儿生后即应补充 维生素D 8001 000 U/d，3月龄后改为400 U/d，直 至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制 剂中的维生素D含量。2010年欧洲儿科胃肠病肝病 和营养学协会(ESPGHAN)推荐早产儿维生素A摄入量 1 332 3 330 U/(kg d)，出院后可按下限补充。 2.矿物质：矿物质：根据2011年世界卫生组织的“低中等 收入国家低出生体重儿喂养指南”6和2009年我国 “早产/低出生体重儿喂养建议”，早产儿生后24

22、 周需开始补充元素铁2 mg/(kg d)，直至校正年龄1岁。 钙推荐摄入量70120 mg/(kg d)，磷3575 mg/(kg d)。所有矿物质推荐量包括配方奶、人乳强 化剂、食物和铁钙磷制剂中的含量。 6World Health Organization. Guidelines on optimal feeding of low birth-weight infants in low- and middle-income countriesDB/OL. 3.3.长长链多不饱和脂肪酸链多不饱和脂肪酸(LC(LCPUFA)PUFA)：对早产儿神经 发育有重要作用，尤其二十二碳六烯酸(DHA

23、)和花生 四烯酸(ARA)，两者应在早产儿喂养时进行补充。母 乳喂养是获得LCPUFA的最佳途径，早产母乳中DHA 高于足月母乳，但受母亲膳食影响较大。目前对早 产儿的推荐量：DHA 5560 mg/(kgd)，ARA 35 45 mg/(kgd)，直至胎龄40周。 三、小于胎龄儿三、小于胎龄儿(small for gestational age, SGA) 的喂养特点的喂养特点 SGA按胎龄定义，包括早产SGA和足月SGA。大多 数SGA与母亲、胎盘和胎儿本身因素有关，致宫内 生长受限，也是围产期死亡和发病的高风险人群。 SGA生后的营养支持与预后密切相关，如延续宫内 的营养不良状态，则追赶

24、生长不足，可致体格生长 和神经系统发育落后；如果营养过剩，追赶生长过 快，则增加成年期慢性疾病发生的风险。 1.根据根据胎龄制定喂养策略：胎龄制定喂养策略：2006年世界卫生组织在 发展中和发达国家的研究证实SGA与同胎龄AGA营养 需求相似。因此SGA的喂养策略应主要根据胎龄而 不是出生体重，对出生体重相似的足月SGA和早产 儿来说，其成熟度、生长轨迹和营养需求有很大差 异。为避免短期过快的体重增长增加后期代谢综合 征的风险，不推荐在足月SGA出院后常规使用早产 儿配方或早产儿过渡配方促进生长。 而早产SGA的喂养要考虑到不同胎龄的成熟度来选 择其喂养方式，胎龄P10，尤其头围和身长的增长，

25、以利于远期健康。 2首选母乳喂养首选母乳喂养：无论住院期间和出院以后，母乳 喂养对SGA非常重要，除了早期改善喂养进程、减 少喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎和医院感染之外， 也对降低日后糖尿病、肥胖、高血压、高血脂、哮 喘和某些肿瘤的发病风险具有重要意义。有研究显 示，未追赶生长的SGA更出现神经系统不良结局， 而母乳喂养是重要的保护因素之一。尽可能母乳喂 养至1岁以上。同时注意补充铁剂和其他重要微量营 养素。 3促进合理的追赶生长：促进合理的追赶生长：多数SGA通过合理适宜的 喂养在23年内追赶生长达到正常水平。虽出院后 按个体化强化营养方案，部分严重宫内生长受限 (P3)的SGA早产儿仍生长

26、缓慢时应仔细分析原因， 除外某些遗传因素或内分泌代谢疾病等。一般发生 在妊娠早期的严重宫内生长受限多与遗传和胚胎发 育本身的因素有关，强化营养并不能完全改变生长 低下状况。当SGA线性生长速率正常，即使未达到 同月龄的追赶目标，也不应延长强化喂养时间。 四四、出院后定期评估、出院后定期评估 根据我国各地医疗条件，参与早产儿出院后随访 的专业人员包括新生儿科、儿科和儿童保健医生。 在早产儿出院前，新生儿科医生负责详细的分级 评估并记录，作为早产儿出院后医学管理的依据， 使随访系统制度化和规范化。早产儿出院后管理 的重点包括喂养和生长代谢的评估(可参照附件 随访表)，监测频率为出院后6月龄以内每月

27、1次， 612月龄每2个月1次。高危早产儿第一年应每 月1次，尤其出院后12周内应进行首次评估。 1喂养喂养评估：评估：喂养情况包括早产儿的进食需求及状 态转换、喂养方式(乳类)、每日奶量、有无呕吐、腹 胀等、排尿和排便的次数和性状。出院后首次评估出院后首次评估 时尤其要注意哺乳过程中生命体征的变化、吸吮吞 咽与呼吸的协调、每次喂奶所需时间、体重增长情 况和住院期间并发症的治疗与转归等。 母乳喂养还应评估：每日哺乳次数(包括夜间)、每次 哺乳持续时间、每次哺乳时有吞咽动作的时间、单 侧或双侧喂哺、直接哺乳或泵出母乳奶瓶喂哺、有 无添加人乳强化剂及添加量、尿量、睡眠、体重增 长、母亲对自己奶量的

28、估计、饮食习惯和身体情况 等。对开始引入半固体食物的婴儿应了解食物种类、 添加次数、接受程度和进食技能等，避免过多引入 半固体食物影响乳量摄入。 2生长评估：生长评估：生长结局体现喂养效果，需定期监测 早产、低出生体重儿的生长指标。目前国际上对早 产儿体格生长的评价按照胎龄40周前和40周后采用 不同的方法。 (1)胎龄40周前： 按照2013年修订后的Fenton早产儿生长曲线图 (分性别)，可在网址http:/ucalgary.ca/fenton输入 早产儿的生长指标进行Z评分和百分位的实际评 估。 早产儿早期的生长也可参照正常胎儿在宫内的生 长速率，即1520 g/(kg d)。胎儿在宫

29、内的生长 是非匀速的，因此评估不同胎龄早产儿生长速率 需要参考胎龄(表4)。 表4胎儿宫内的生长速率g/(kg d) 胎龄(周) 体重增长 胎龄(周) 体重增长 28 20.0 3436 13.0 2831 17.5 3738 11.0 3233 15.0 3941 10.0 (2)胎龄胎龄40周后周后： 按照校正年龄参照正常婴幼儿的生长标准进行，与 群体的横向比较采用2006年世界卫生组织儿童生长 标准，网址： http:/www.who.int/childgrowth/standards/en/ 纵向生长速率也可参照表5。 表表5早产儿早产儿半岁以内的半岁以内的生长速率生长速率 校正月龄

30、体重增长(g/ 周) 身长增长 (cm/周) 头围增长 (cm/周) 足月至校正 3个月 170227 1.0 0.5 校正36个 月 113 0.5 0.2 2006年世界卫生组织儿童生长标准中有02岁纵向 生长数据，网址： http:/www.who.int/childgrowth/standards/velocity/te chnical_report/en/。但该数据为健康足月儿的生长 速率，鉴于早产儿的生长特点，故在追赶生长期间 应超过足月儿的标准。 在评估早产儿生长状况时要注意全面衡量其体重、体重、 身长和头围各项指标及其关系身长和头围各项指标及其关系，包括：年龄的体 重(weig

31、htforage)；年龄的身长(lengthfor age)；年龄的头围(head circumferenceforage)； 身长的体重(weightforlength)。 早产儿的生长评估重要的是关注其生长趋势。要根 据个体生长曲线的动态变化及其与标准生长曲线的 关系，对早产儿进行客观的评价，以进行有针对性 的干预和指导。 (3)营养代谢评估营养代谢评估：判断早产儿的喂养结局和营养状 况不仅是生长监测，尤其对高危儿应结合血营养代 谢指标等多项检查结果全面评估。血营养代谢指标： 血红蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、碱性磷酸酶(ALP)、钙 (Ca)、磷(P)、前白蛋白(PA)和25羟维生素D

32、(25OH D)水平，平均红细胞容积(MCV)和平均红细胞血红蛋 白含量(MCH)的变化，血清铁蛋白。血清磷500 U/L提示早产儿代谢性骨病， 母乳喂养儿应尤其注意。 如出院时血营养代谢指标异常，则出院后1个月需复 查。当出现生长迟缓或准备乳类转换时也要重新复 查进行评价。 骨密度：双能X线吸收测定法(dual energy Xray absorptiometry，DXA)是诊断的金标准，但因设备条 件所限尚不能普及应用。超声骨密度结果仅作为参 考，不能替代血营养代谢指标。 五五、转诊、转诊 对于有支气管肺发育不良、胃食管反流、短肠综合 征、青紫型先天性心脏病、严重神经系统损伤等疾 病状态的

33、早产、低出生体重儿，常会有很多喂养困 难和特殊问题。针对这些医学问题所导致的生长迟 缓或营养不良应进行多学科会诊或转诊至专科进行 诊治。 六、家长教育六、家长教育 1 1出院前教育：出院前教育：早产儿刚出院时由于环境、生活节 律和喂养方式的改变，可出现不适应的表现如喂养不 顺利、哺乳困难、进食奶量明显减少、呛奶、呕吐、 大便不通畅等，甚至会导致短期内体重减轻，使再次 入院几率增加。尤其是小胎龄、出院时尚未足月的早 产儿、有支气管肺发育不良、胃食管反流等并发症者， 出院后仍存在较高的发病风险。因此，在出院前应对 早产儿家长进行相关知识的宣教，学会喂养和护理方 法。要指导家长学会观察早产儿的生命体

34、征和异常情 况，预防和紧急处理喂养过程中的不良事件。 2 2喂养指导：喂养指导：对住院时间较长的早产儿在出院前应 尝试母婴间的接触和进行哺乳指导，鼓励袋鼠式护 理，通过母婴的皮肤接触，促进母亲泌乳，使早产 儿尽快学会正确的含接、吸吮及其与吞咽和呼吸的 协调。在随访中，除了对早产儿的定期评估之外， 应注意指导母亲的膳食和营养，了解泌乳情况，鼓 励家庭成员的支持，尽可能坚持母乳喂养至1岁以上。 教育家长应遵从医生的指导，学习强化喂养的方法。 3提高随访的依从性：提高随访的依从性：早产儿在出院后相当长的一 段时间内面临着生长落后、神经发育迟缓和发病率 增加的风险，尤其出生后第1年是追赶生长的关键期， 定期监测和评估，针对性的喂养指导和干预，能有 效帮助大多数早产儿达到理想的生长状态，改善其 预后。应使家长了解随访的重要意义，增加依从性。 根据各医疗机构的特点，以多种形式开展早产儿家 长的教育，共同促进早产儿健康成长。 总之，早产、低出生体重儿出院后营养管 理的目标是：促进适宜的追赶生长；预防各 种营养素的缺乏或过剩；保证神经系统的良 好结局；有利于远期健康。