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1、机械通气的基本知识,正常呼吸,触发、限制与切换理解机械通气的三个要点,触发1.通气如何启动？何时启动？ 限制2.通气期间以何种方式来给予吸气流速？ 切换3.吸气何时终止？,触发：触发灵敏度-2cmH2O 限制：Pc=252cmH2O 切换：Ti=1.2s,触发、限制与切换理解机械通气的三个要点,1.触发：通气如何启动?何时启动? 2.限制：通气期间以何种方式来给予吸气流速？ 3.切换：吸气何时终止？ 实现方法： 1.触发：时间、流速、压力、容量 2.限制：压力、容量 3.切换：时间、流速、压力、容量,机械呼气类型,常用模式,持续气道正压通气(continuous positive airway
2、 pressure,CPAP),定义：持续气道正压(CPAP)应用于自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。 CPAP在呼气末给患者正压支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能残气量(FRC)并提高氧合作用,就这些来说，CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础压力升高的一种手段，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：A/C,SIMV,PSV等)。,控制呼吸(Control Ventilation),完全由呼吸机控
3、制通气频率，潮气量，和呼吸时间比,CV的特点 恰当应用完全取代患者的呼吸功,CV缺点 易发生通气过度或通 气不足 自主呼吸和机械通气不同步 长期应用易导致呼吸机萎缩,辅助通气(Assistant Ventilation),靠患者触发通气机，并通过预设条件提供通气辅助,AV的特点 自主呼吸易与呼吸机同步,AV缺点 需仔细调节触发敏感度和预设通气条件 呼吸频率过快时易引起通气过度,辅助控制通气(assist-control ventilation A-CV),是AV与CV的结合，既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又保证自主呼吸不稳定病人的通气安全，提供不低于预设水平的通气频率和通气量 简单讲，当患
4、者自身呼吸次数超过呼吸机设定呼吸次数时，呼吸频率与患者自身呼吸次数一致，通气限制仍按呼吸机参数设置，当患者自身呼吸次数少于呼吸机设定频率时，保证呼吸频率为呼吸机所设定频率。（实际略有不同，因为呼吸机内计算呼吸频率不是以分钟记，而是几秒钟测定一次）,同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV),SIMV的特点 自主呼吸和CV有机结合，可保证病人的有效通气 根据病人的自主TV，f和MV的变化调节SIMV的f和MV，利于呼吸肌的锻炼,SIMV的缺点 自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力进行，易引起呼吸肌疲劳,但
5、目前新型呼吸机中的SIMV模式在患者自主呼吸时均可给予压力支持，以帮助患者克服通气机回路阻力,压力支持通气(pressure support ventilation,PSV),概念:是指当患者的自主呼吸加上通气机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。应用PSV时，不需要设定VT，故VT是变化的， VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV,因为通气时必须由患者触发全部的呼吸。 气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流
6、量切换的通气模式。 PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。 PSV+CPAP即时目前大部分呼吸机上的SPONT模式。,压力支持通气(pressure support ventilation,PSV),PSV的优点: (1) PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。 (2) PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通
7、气的方式。 (3)患者对比C02和酸碱平衡的控制较好。 (4)临床医师能应用PSV，对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。PSY模式通气时，平均气道压力较低。,双相气道正压通气BiPAP、Bilevel、DuoPAP、BiVent、PCV+）,让患者的自主呼吸在双压力水平的基础上来进行，气道压力周期性地在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可以独立调节。 有人视其为两个不同压力水平的CPAP交替使用。,双相气道正压通气,BiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似 BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼
8、吸,双相气道正压通气,建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压力水平的CPAP模式下进行自主呼吸BiLevel在840呼吸机可作为第四种模式选择,是自主呼吸和指令通气的混合型通气模式 指令通气部分均为压力控制 自主呼吸部分可以进行压力支持,双相气道正压通气,两相压力分别称为PEEPH及PEEPL 两相压力相对应的时间称为TH和TL 高低压的交替转换可与病人的呼吸同步 -病人自主呼吸时进行同步触发 -无自主呼吸时由双相压力定时设置决定,双相气道正压通气,在通气的任一时相中病人均可自主呼吸 -自主呼吸时可以加PS -当PS设置值+PEEPL高于所设PEEPH高压相自主呼吸也将得到一定的PS,双相
9、气道正压通气,主要参数包括:Phigh、Plow 、Thigh 、Tlow 、Ps 通过以上参数的不同组合，可以模拟出所有压力目标 在不同的呼吸机上，以上参数的名称可能不同,双相气道正压通气,主要优点： 1.研究表明，应用BIPAP模式比应用CPAP对增加患者的氧合具有明显作用 2.可以最大限度保留自主呼吸,参数调节,与触发相关的参数 与限制相关的参数 与切换相关的参数 其他参数,参数调节与触发相关的参数,触发灵敏度(Trigger) 主要有流速触发和压力触发两种形式 流速触发常设定于1-3L/min 压力触发常设定于0.5-2cmH2O 理想情况下压力触发的延迟时间约为110-120ms，而
10、流速触发延迟时间一般小于100ms。 气管插管管径、气管阻塞、内源性PEEP等均可影响触发效果，造成人机不协调，增加患者做功。,参数调节与触发相关的参数,呼吸频率(f) 无自主呼吸的患者，MV时为时间触发，主要按预设的呼吸频率触发呼吸机送气。 呼吸频率设定与15-25/min,参数调节与触发相关的参数,与限制相关的参数主要决定患者吸气流量的获取，主要分为以容量为限制目标的通气和以压力为限制目标的通气方式，两者也可以同时存在。 设置与限制相关的参数，主要是决定患者的潮气量、分钟通气量，潮气量、分钟通气量的设定要符合患者通气需要，以及患者目标PaCO2水平。,参数调节以容量为目标的通气,潮气量(V
11、T)、呼吸频率(f)、分钟通气量(Vmin) 某些呼吸机上无VT的设定，直接设定Vmin和f 一般VT 5-15ml/kg，f 15-25/min。 VT的设定要根据患者的阻力、顺应性以及个体病生状态。,参数调节以容量为目标的通气,吸气流速（VI）、流速波形。 流速波形目前常用的有方波、减速波，某些呼吸机上还有其他波形。 所设定的VI为吸气峰流速，初始设定时使用方波VI常设定为30L/min,减速波VI常设为60L/min，再根据情况调整。峰流速的设定应保证吸气时间1s VI的设定可影响到气体在肺内分布，CO2排出、吸气时间。,参数调节以压力为目标的通气,吸气压力(Pc、Pi、Ps)、吸气时间
12、(Ti)、压力上升时间 使用此类通气模式VT不能直接设定，通过调整上述参数，获得预期的VI ，吸气压力与吸气时间以及患者的呼吸系统阻力、顺应性决定VI。 Ti的设定一般保证吸呼比(I:E=1:1.5-2.5)，某些呼吸机设定I:E而不设定Ti，但在患者有自主呼吸的情况下，实际I:E不等于预设I:E。 压力上升时间反应定压通气初期压力上升的速度，患者存在自主呼吸时需要较短的压力上升时间，控制通气时压力上升时间可稍长。,参数调节以压力为目标的通气,控制、辅助通气时，若为压力控制通气，切换按设定的Ti进行，若为容量控制通气，切换在到达预设容量后进行。 容量控制通气时还可以设定吸气暂停时间，在到达预设
13、容量后暂停一段时间，以达到气体平衡，一般设定为0.1-0.5s,主要用于使用方波的流速波形时,使用减速波一般不需要设置吸气暂停时间。 支持通气时切换一般为通过设定呼气触发灵敏度（Esens)实现。Esens是指当吸气流速下降至峰流速的某一比例时呼吸机停止送气，进入呼气阶段。其具体设置值目前并无标准，一般设定为25%-50%。,参数调节其他参数,吸氧浓度(FiO2) 呼气末正压(PEEP) 湿化器温度 报警范围，备用通气模式,如何选择合适的机械通模式？,机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗，因此不能治愈疾病。 机械通气只为针对呼吸衰竭的各种病因争取时间和创造条
14、件，起所谓“buy time”的作用,如何选择合适的机械通模式？,选择通气模式时应当考虑以下问题： 1.为患者提供多大的呼吸功？是完全支持还是部分支持？ 2.患者与呼吸机的协调性。 3.根据通气模式的不同特点和病情变化来选择。,如何选择合适的机械通模式？,完全通气支持：正压通气提供全部患者所需肺泡通气量，呼吸机承担全部呼吸功 部分通气支持：正压通气提供部分患者所需肺泡通气量，呼吸机承担部分呼吸功。 完全通气支持： 控制通气，如VCV、PCV模式，部分情况下的A/C模式等。 部分通气支持： 辅助通气、支持通气，如部分情况下的A/C模式，SIMV模式、PSV模式等。,如何选择合适的机械通模式？,如果主要问题是肺泡通气不良，多选择完全通气支持模式。 如果患者为单纯的低氧性呼吸衰竭，自主通气功能良好，采用部分支持通气+PEEP. 严重呼吸衰竭使用MV的初始阶段，呼吸肌疲劳或衰竭，或患者中枢通气驱动缺乏或不可靠时，选择完全通气支持。 当患者呼吸肌疲劳已恢复，具备部分自主呼吸能力时，应当及时改用部分通气支持，以避免呼吸肌萎缩、呼吸机依赖，有利于撤机。,