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床旁留置鼻空肠管知情同意书姓名 性别 年龄 床号 住院号 疾病诊断： 一、目的：患者由于经胃不耐受或高误吸风险不能经胃喂养，为保证患者能摄入足够营养与热量及治疗中所需服用的药物，需留置鼻空肠管进行治疗。二、置管过程中可能出现的风险及并发症床旁留置鼻空肠管技术由于徒手置管，患者舒适度明显提升，且床旁即时留置，避免了患者转运及等待风险。但置管过程中，可能出现以下风险和并发症，严重者可危及患者生命。 1、鼻腔出血，鼻咽部粘膜损伤；2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息；3、刺激迷走神经，引起心率失常甚至呼吸心跳骤停；4、可能导致胃肠出血或胃肠穿孔；5、各种原因导致的置管失败或其它难以预料的情况；三、对于床旁置管不成功的患者我们会根据情况予以二次置管或则胃镜下置管。患者或家属知情选择。四、医务人员已将上述情况详细告知患方，患方已充分知晓，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字同意床旁留置空肠管。 患者（或代理人）签名： 谈话医师签名： 代理人与患者关系： 谈话时间： 年 月 日