病情风险告知书.doc

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病情风险告知书 患者 ， 性， 岁，现住我院 科，因患 疾病，病情复杂，潜在风险很大，极易发生视力下降甚至失明等，因我院条件及技术有限，已向患者告知相关风险并建议其到上级医院治疗，现患者强烈要求在我院处理，并请病人在下面的签名处签名，若发生上述情况后果自负，与主管医生及我院无关。 签名者与患者关系 签名 年 月 日 主管医生签名： 年 月 日