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1、首次病程记录 基本信息1、病例特点： 1）患者，毛福先，男,39岁，胸部损伤伴疼痛一天。 2、临床表现：患者于一天前因打架后出现胸壁疼痛，咳嗽时加重，皮肤无裂伤，无出现，无呼吸困难，无昏迷不醒，无恶心呕吐，脸部及四肢未见伤痕，患者于2013.12.5日来我院就诊，门诊以“胸部软组织挫伤”收住我科，自入院以来，患者精神，饮食，睡眠稍差，二便正常。 3、查体：T 36.7 P 84次分 R 20次分 Bp 110/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，D3mm，对光反射灵敏，外耳道无溢脓，鼻翼无煽动，口唇无发
2、绀，咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓两侧对称，胸壁见一4CM长抓痕，未见出血，胸壁少量青紫，骨质未见明显异常，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率84次分律齐，未闻及杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如，双下肢不肿。生理反射正常，神经病理征未引出。4、辅助检查：详见报告单诊断依据：1.胸部损伤伴疼痛一天。 2.胸廓两侧对称，胸壁见一4CM长抓痕，未见出血，胸
3、壁少量青紫，骨质见明显异常。5、鉴别诊断：根据专科检查明确诊断。入院诊断：1、胸部软组织挫伤。6、诊疗计划：1、完善相关检查。 2、抗炎，营养及对症治疗。 3、请上级医师指导治疗 医师签名：住院病历姓名：毛福先出生地：洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸三组性别：男民 族：白族年龄：39岁职 业：务农婚姻：已婚住 址：洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸三组联系电话：15208724308电子邮件：入院时间：2013-12-05记录时间：2013.12.6病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：胸部损伤伴疼痛一天。现病史：患者于一天前因打架后出现胸壁疼痛，咳嗽时加重，皮肤无裂伤，无出现，无呼吸困难，无昏迷
4、不醒，无恶心呕吐，脸部及四肢未见伤痕，患者于2013.12.5日来我院就诊，门诊以“胸部软组织挫伤”收住我科，自入院以来，患者精神，饮食，睡眠稍差，二便正常。既往史：平素身体状况良好，否认传染病史,否认手术史,否认外伤史,否认输血史,否认药物或食物过敏史,预防接种史不详。个人史：生于原籍,长期居住大理洱源,生活在血吸虫病疫区，否认有血吸虫病史,否认性病及冶游史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。婚育史：已婚，20岁结婚，配偶健康，子女健康。家族史：父母健在，兄弟姐妹健康，状况体健,否认遗传病及传染病家族史。体 格 检 查生命体征T:体温 R:呼吸次/分 P:脉搏次/分 BP:收缩压/舒张压mmHg T
5、36.7 P 84次分 R 20次分 Bp 110/90mmHg 一般状况发育正常,营养良好,步态正常,面容正常，表情自如,神志清楚,语言正常,合作程度合作。发育正常,营养良好,步态正常,面容正常，表情自如,神志清楚,语言正常,合作程度合作。发育正常,营养良好,步态正常,面容正常，表情自如,神志清楚,语言正常,合作程度合作。发育正常,营养良好,步态正常,面容正常，表情自如,神志清楚,语言正常,合作程度合作。发育正常,营养良好,步态正常,面容正常，表情自如,神志清楚,语言正常,合作程度合作。皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹,无皮下出血，毛发分布正常，弹性正常，无脱屑，温度与湿度:正常，无蜘蛛痣，无水肿
6、。浅表淋巴结：未触及明显肿大。头颅：无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。眼：眉毛无稀疏,无脱落；眼睑正常，无倒睫；结膜正常；角膜正常；眼球正常，无震颤，无运动障碍；巩膜无黄染；角膜正常；瞳孔等大、等圆,对光反射正常。耳：耳廓正常，无牵拉痛，无耳前瘘管；外耳道无分泌物；乳突区无压痛；听力粗试无障碍。鼻：外形正常，鼻窦无压痛。口腔：口唇红润，口腔粘膜正常，腮腺导管开口正常，舌苔正常，伸舌居中，无震颤，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽部无充血，无淋巴滤泡增生。颈部：无抵抗感，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常。胸部： 胸廓正常,心前区无膨隆,胸骨无叩击痛,乳房正常
7、。肺部： 望诊：呼吸运动正常，肋间隙正常， 触诊：双侧语颤正常，双侧无胸膜摩擦感，双侧无皮下捻发感， 叩诊：正常，肺下界和移动度正常, 听诊：呼吸频律规整，呼吸音正常，无啰音，双侧语音传导正常，双侧无胸膜摩擦音，心脏： 望诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，搏动位置正常， 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感， 叩诊：心脏相对浊音如下图：右侧(cm)肋间左侧(cm)2.532.543738.5 听诊：心率84次/分,心律齐,心音S1正常,S2正常,无S3,无S4,无额外心音,未及奔马律,无杂音,无心包摩擦音。周围血管：无异常血管征，腹部： 望诊：外形正常，无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在
8、，脐正常,无分泌物，无腹纹，皱褶处无褐色沉着，无手术瘢痕， 触诊：全腹无腹肌紧张，全腹无压痛，全腹无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块， 肝：未触及， 脾：未触及， 肾：未触及，双侧输尿管无压痛点， 胆囊：未触及，无压痛，莫非氏征阴性，叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线6肋间，无移动性浊音，双侧肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音存在，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。骨骼肌肉：脊柱正常，活动度正常。四肢正常,肌张力正常,无肢体瘫痪,无肌肉萎缩Lasque征,无下肢静脉曲张,无杵状指趾。神经系统： 生理反射：腹壁反射存在，角膜反射存在，双侧肱二头肌反射存在，双侧肱三头肌反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧跟腱反射存在 病理反射：双侧巴彬斯基征阴性，双侧霍夫曼氏征阴性，双侧欧苯海姆征阴性，双侧克氏征阴性，双侧布氏征阴性，双侧踝阵挛阴性，双侧髌阵挛阴性专科情况：胸廓两侧对称，胸壁见一4CM长抓痕，未见出血，胸壁见少量青紫，骨质未见明显异常。辅助检查：详见报告单。入院诊断：1.胸部软组织挫伤 医师签名：罗文付