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关于新冠肺炎疫情防控调查问卷首先感谢您在“新冠肺炎”防控非常时期选择来“*医院”就诊。为了有效控制疫情传播，保证所有接触人员的人身安全，根据防控要求，请您配合回答以下问题，以方便我们开展工作。1、近期有无发热、咳嗽等呼吸道症状？有 没有2、近期有无到过武汉或其周边地区？有 没有3、就诊前有无与“新冠肺炎”确诊患者接触史？有 没有4、您所居住的社区是否有确诊或疑似病例？是 否 5、您周围人群是否有聚集性发病？是 否 本人承诺：以上所有回答情况属实，无任何隐瞒！ 就诊人（家属）签字： 有效证件号码： 联系电话： 现居住地址： 就诊时间：