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1、附件3六盘水市贫困农户“回头看”入户核查登记表 县（区） 乡（镇、街道） 行政村 村民组户主姓名：联系电话：公民身份号码：开户银行：银行账号：一、家庭基本情况A1贫困户属性（单选）：一般贫困户 低保户 五保户 低保户贫困A2主要致贫原因（单选） 因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金 缺土地 交通条件落后 自身发展动力不足 其它（ ）A3其它致贫原因（复选） 因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金缺土地 交通条件落后 自身发展动力不足 其它（ ）家庭成员信息A4姓名A5性别A6证件号码A7关系A8民族A9 文化程度A10在校状况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况
2、A14务工 时间A15是否参加新型农村合作医疗A16参加城乡居民基本养老保险A17是否劳动力转移就业A18政治面貌A15是否现役军人A20是否参加城镇职工养老保险二、生产生活条件1、生产条件情况A21耕地面积（亩）A22林地面积（亩）A21a有效灌溉面积（亩） A22a退耕还林面积（亩） A21b田（亩）A22b林果面积（亩）A21c土（亩）A23牧草地面积（亩） A24水面面积（亩）2、生活条件情况A25饮水是否困难 是 否A28是否通广播电视A26饮水是否安全 是 否A29距离主干线（公里）饮水情况自来水 深井水 浅井水 江湖河海水 塘水 其他水A30入户路类型普通人行道路 普通泥土公路
3、砂石公路 水泥路面公路 沥青路面公路A31是否通生活用电 是 否A36是否加入农民合作社是 否拥有耐用消费品情况（多选）洗衣机电冰箱/冰柜彩色电视机空调热水器计算机自行车助力车摩托车三轮或四轮农用车家用汽车农机具固定电话手机3、住房情况A32住房面积（平方米）建房时间（年份）A33主要住房是否危房 是 否房屋主要结构钢筋混凝土砖混材料砖瓦砖木，砖、石窑洞 竹草土坯、土窑洞其他A34有无卫生厕所 有 无易地扶贫搬迁情况A35主要燃料类型柴草 干畜粪 煤炭 清洁能源 其它4、收支情况（2015年末）A37未偿还（贷）款（元）A41全家工资性收入（元）A38家庭年收入（元）A42家庭年纯收入（元）A
4、39家庭年人均纯收入（元）A43全家生产经营性收入（元）A40财产性收入（元）A44家庭生产经营性支出（元）A45各类补贴（元）A45a领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”（元）A45b领取低保金（元）A45c领取养老保险金（元）A45f生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）A45d新农全报销医疗费（元）A45e医疗救助金（元）5、其它指标A46商品用经济作物面积（亩）A47生产用房面积（平方米）A48经度(经度格式如:104.6527471)A49纬度(纬度格式如:26.6527471)A50海拔高度（米）A51离最近的乡镇集市距离（公里）A52是否军烈属是 否A53是否有家
5、庭贫困辍学学生是 否三、帮扶责任人A54帮扶人姓名A55帮扶单位名称A56单位隶属关系A57联系电话A58职务四、帮扶计划A59帮扶分类 医疗救助城镇化带动旅游业带动建筑建材业带动山地高效农业第三产业带动工业化带动能力素质提高交通运输业低保保障兜底产业园区小城镇（生态移民）产业园区（生态移民）重点景区（生态移民）县城及县城规划（生态移民）就地就近搬迁（生态移民）帮扶计划A60项目类别A61年度A62项目名称A63项目内容A64计量单位A65数量A66计划资金总额A67财政资金A68行业部门资金A69社会帮扶资金A70信贷资金A71帮扶单位资金A72群众自筹金A73其他资金A74参与类型项目实施A75项目类别A76年度A77项目名称A78项目内容A79计量单位A80数量A81计划资金总额A82财政资金A83行业部门资金A84社会帮扶资金A85信贷资金A86帮扶单位资金A87群众自筹金A88其他资金A89参与类型