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1、1,标准解读与追踪方法学的应用,2,新的评审理念：以患者为中心,3,追踪方法学介绍,追踪法（Tracer）的概念-2004年始于TJC 2010年卫生计生委启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性,4,个案追踪,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,5,患者个案追踪地图,2.急诊室：分诊 入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物,1.最新的病人状态 用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教
2、 出院准备 康复能力训练,3.放射影像部门 患者身份核实 患者状况及危象,5. ICU 各单位之沟通 入住评估 再入住评估 用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示 病危告知、同意 卫教、感控,6.药房 高风险药物，整个配药程序 卫教、患者参与 回收药物 药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作,7.物理及其它治疗室 交接程序 治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标 疼痛评估与相关文件 出院准备、训练,患者信息聚焦范围 症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入 收治科室: 急诊室, ICU,4. 检验
3、部门 血液检查、检测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果的报告,6,系统追踪,系统追踪（追踪系统要素）,7,追踪过程,住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者 审阅病历，形成追踪路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格,8,追踪访查工具,追踪主线及要点 追踪地图 追踪检查表 追踪资料收集表 改进建议汇总表,9,追踪主线及要点,10,重点,访查方法,病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看,病人评估(
4、优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置,全院感控制度,康复评估与计划,全院急救流程,放射防护制度,放射安全委员会,患者安全目标,质量委员会,全院高危用药系统,康复科,检验科危险值通报,检验科,院感委员会,心导管室,药剂科,追踪实例（一）急性心肌梗死,11,从急诊到PCI需要多久？ 谁负责做知情同意告知？,重点指标,在穿刺前做手术部位标记吗？ 如何做患者身份核对？,患者安全目标,心导管室是否达到院感要求？ 烟感器是否检测？,感控与设施安全,12,13,14,患者安全目标,在穿刺前做手术部位标记吗？ 如何做患者身份核对？,15,16,心导管室是否达到院感要求？
5、烟感器是否检测？,感控与设施安全,17,个案追踪,用患者的视角，实际了解医院跨团队服务品质的检查方法 追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，评估质量操作标准的遵从性,18,追踪实例（二）质量数据应用,质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理小组,19,科室质量与安全管理小组,20,医院质量数据库,21,科室质量监控指标,住院科室,住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日,手术科室,住院重点手术总例数
6、、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 手术后并发症例数 手术后感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种,22,科室质量监控指标,23,十八、医学影像管理与持续改进,24,十九、输血管理与持续改进,25,二十、医院感染管理与持续改进,26,二十一、介入诊疗管理与持续改进,27,二十二、血液净化管理与持续改进,28,二十三、临床营养管理与持续改进,29,五、住院诊疗管理与持续改进,30,追踪实例（三）药物管理,31,病房,32,药房,33,药事管理与药物治疗学委员会,34,药物系统追踪,全息审方：药物剂量、重复治疗、过敏、与食物相互作用、病史、患者体重等生理指标、自
7、备药、静脉与口服,评审标准：有药品遴选制度，制定基本用药供应目录。有高危药物临床使用管理办法。,35,追踪实例（四）感控追踪,重点实地部门访视 重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心,36,追踪焦点,手卫生(依从性、正确率) 院感委员会计划的执行 感染监测指标体系 环境（无菌、清洁、污染） 消毒与隔离程序 应急程序 抗菌药物与耐药警示管理 人员培训,37,院感相关的标准摘录-第三章 患者安全目标,38,第三章 患者安全目标,39,第四章 医疗质量管理与持续改进,40,第四章 医疗质量
8、管理与持续改进,41,第四章 医疗质量管理与持续改进,42,第四章 医疗质量管理与持续改进,43,第五章 护理质量管理与持续改进,44,第六章 医院管理,45,追踪法,系统追踪,药物管理,感染管理,数据管理应用,设施安全追踪,46,追踪方法学的特点,47,系统评估,绩效,可及性,适宜性,有效性,安全性,学科,内科,外科,妇科,儿科,功能,药物管理,患者服务,感染控制,追踪方法学应用的意义,质量 安全,49,十六、临床检验管理与持续改进,50,51,52,十七、病理管理与持续改进,53,十八、医学影像管理与持续改进,54,55,56,十九、输血管理与持续改进,57,58,59,60,61,二十一、介入诊疗管理与持续改进,62,二十三、临床营养管理与持续改进,63,二十四、医用氧舱管理与持续改进,64,二十五、放射治疗管理与持续改进,65,二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进,66,67,谢谢！,