新冠肺炎疫情下住院患者陪护人员承诺书.docx

妇科 住院患者陪护人员承诺书尊敬的患者家属/陪人：您好！根据我省当前新型冠状病毒肺炎防控需要，我院需进一步加强住院患者探视及陪护人员管理，请您如实填写以下内容，谢谢您的配合！一、是否有以下流行病史:1. 近 14 天内您有到过以下地方吗？国外(具体是： ) 湖北或武汉其他有病例报告的社区 都没有2. 发病前您接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者吗？国外（具体国家：） 湖北或武汉其他有病例报告的社区 都没有3. 发病前您接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）吗？有 没有4. 近 14 天内您的家庭、学校或办公室等小范围内有无出现 2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？有 没有5. 近 14 天内您有没有接触过高风险国家人员？有 没有二、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）发热乏力咳嗽腹泻 鼻塞流涕咽痛肌痛其它症状陪护人员身份证/护照号码： 联系电话： 住址： 本人承诺上述填写内容真实可靠，如有不实，愿意为此承担相应的法律后果。 陪护人员确认签名： 日期： 住院患者签名: 日期：医生或护士核实后签名： 日期：