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1、医 料推荐重度膝关节骨关节炎临床路径(2009 年版 )一、重度膝关节骨关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为重度膝关节骨关节炎（ICD-10 ： M17 ）行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） ，骨关节炎诊治指南 （2007 年版），现代人工关节外科学 （人民卫生出版社）1.病史：膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限。2.体检有明确体征：膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显。3.辅助检查：膝关节负重位X 线片可见明显的髌股关节病
2、变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南- 骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） ，骨关节炎诊治指南 （2007 年版），现代人工关节外科学 （人民卫生出版社）1.无全身或局部的近期感染。1医 料推荐2.无严重的合并症。3.术前生活质量及活动水平评估。（四）标准住院日为14-20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 ：M17重度膝关节骨关节炎疾病编码。2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3-5 天。1.必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规；
3、（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（ 3）血沉、 C 反应蛋白；（ 4）凝血功能；（ 5）感染性疾病筛查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（ 6）胸片、心电图；（ 7）双侧膝关节正侧位 X 线片及髌骨轴位片。2.根据患者病情可选择：（ 1）必要时行负重位 X 线片或双下肢全长片；（ 2）超声心动图、血气和肺功能；（ 3）腰椎或颈椎正侧位 X 线片、 MRI 检查（病史或体检提示有脊柱病变者） ；2医 料推荐（ 4）术前配血；（ 5）有相关疾病者及时请相关科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行。（八）手术日为入院第3-5 天。
4、1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：全膝关节置换术。3.手术内植物：人工膝关节假体、骨水泥。4.输血：视术中放松止血带后出血情况而定。（九）术后住院恢复10-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、双膝正侧位X 线片。2.必要时查凝血功能、血沉、CRP 、D-Dimer、双下肢深静脉彩超 /CTPA 。3.术后处理：（ 1）抗菌药物： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行；（ 2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南 ；（ 3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅；（ 4）术后镇痛： 参照骨科常见疼痛的处
5、理专家建议 。（十）出院标准。3医 料推荐1.体温正常，常规化验指标无明显异常（血沉、CRP 除外）。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况） 、无皮瓣坏死。3.膝关节功能改善。4.无需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（十一）变异及原因分析。1.内科合并症：晚期重度骨关节炎的患者常合并内科基础疾病，围手术期需要详细检查内科情况并请相关科室会诊，术前准备时间需延长；同时使用相关药物，将增加住院费用。2.围手术期并发症：患者骨质条件、畸形类型、关节炎病变的严重程度差异，有可能出现手术相关并发症，如骨折、韧带损伤、神经血管损伤、深静脉血栓形成、感染等。术后需要延长下
6、地和康复时间，可能造成住院日延长和费用增加。3.人工膝关节假体的选择：目前可供选择的人工膝关节假体较多，适用于不同类型的关节病损，可导致住院费用存在差异。4医 料推荐二、重度膝关节骨关节炎临床路径表单适用对象： 第一诊断为 重度膝关节骨关节炎（ICD-10 ： M17 ）行全膝关节置换术（ ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年月日标准住院日14 20 天时间住院第 1 天住院第 2 天（术前日）住院第 3-5 天（手术日） 询问病史及体格检查 上级医师查房 手术 完成住院志、首次病程、上 完成必要的相关科室会诊 术者完成手术记
7、录主级医师查房等病历书写 完成术前准备与术前评估 向患者及家属交代手术要 完善术前检查 根据症状、体检、膝关节X过程概况及术后注意事诊 上级医师查房与术前评估线片及术前各项化验， 行术前项疗 初步确定手术方式和日期讨论，确定手术方案 完成术后病程工 完成术前小结、 上级医师查房 上级医师查房作记录等病历书写 向患者及家属交待病情和围手术期注意事项， 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书等长期医嘱：长期医嘱 ：（增加）长期医嘱： 骨科护理常规 患者既往内科疾病基础用药 骨科术后护理常规 二级护理临时医嘱： 明日普食 饮食重 术前医嘱： 常规准备明日在 引流管记引流量 脚癣患者每日碘酊涂
8、患处神经阻滞麻醉椎管内麻醉 尿管记尿量临时医嘱：点全麻下行人工全膝关节置临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能换术 今日在神经阻滞麻医 感染性疾病筛查、肝肾功 术前禁食水椎管内麻醉全麻下进能、电解质、血糖、血脂 抗生素（视病情）行人工全膝关节置换术 血沉、 CRP嘱 术前留置导尿管 心电监护、吸氧 胸片、心电图 术前备皮 补液（视病情） 双膝负重正侧位片及髌骨 术前灌肠 胃粘膜保护剂轴位片 肺功能、超声心动（视患者 其他特殊医嘱 抗生素情况而定） 术后抗凝 必要时行腰椎或颈椎 MRI主要 入院宣教：介绍病房环境、 宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化护理设施和设备 提醒患者明晨禁水 术后心理与
9、生活护理工作 入院护理评估病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名5医 料推荐时间住院第 4-7天住院第 6-8天住院第 8-20 天（术后第 1-2日）（术后第 3-4日）术后第 5-14 天（出院日） 上级医师查房， 注意病情变 上级医师查房 上级医师查房， 进行手术主化 完成常规病程记录及伤口评估， 确定有无手要 完成常规病程记录 根据引流情况决定是否拔术并发症和伤口愈合不诊 注意引流量除引流管良情况，明确是否出院疗 注意观察体温、血压等 观察伤口情况， 是否存在渗 完成出院记录、病案首工出、红肿等情况页、出院诊断证明书等作 复查血常
10、规、凝血功能，如 向患者交代出院后的注贫血严重及时输血意事项，如：复诊的时间、 开始 CPM 等功能康复练习地点，发生紧急情况时处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：重 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 出院带药 一/二级护理 普食 嘱 日后拆线换药 （根据点 普食 二级护理出院时间决定） 引流管记引流量 停引流记量 门诊复查医 尿管记尿量 拔除尿管 如有不适，随时来诊 抗生素 术后抗凝嘱 术后抗凝临时医嘱：临时医嘱： 伤口换药 止吐 抗生素（预防性使用 1-3 天） 镇痛 功能锻炼 伤口换药（必要时 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）主要 观察患者情况 观察患者情况 指导患者办理出院手续护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理工作 指导患者术后功能锻炼 指导患者术后功能锻炼病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名6医 料推荐7