《贾伟平 2017年中国2型糖尿病防治指南 2018.5,19.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《贾伟平 2017年中国2型糖尿病防治指南 2018.5,19.ppt（56页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、2017,中华医学会糖尿病学分会,我国指南的发展历程,2003年版,2007年版,2010年版,2013年版,本届分委会于2016年9月启动新版指南修订,2010年版 依据循证医学进展和中国人群资料 修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图，反映治疗新进展,2013年版 初步收集中国人群临床证据 使指南的体例更符合临床指南的要求,2003和2007年版 以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格,2017年版：中国指南，中国证据，中
2、国实践 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异 将国内新上市药物纳入指南 高血糖治疗流程与国际接轨,本次指南修订历程,指南修订专家会,独立的指南编写委员会 由内分泌代谢、心血管、精神心理、中医、 文献管理等多个领域专家组成 从2016年9月至今，经过五次专家会讨论,目录/CONTENTS,糖尿病的特殊情况,糖尿病急性并发症,01,糖尿病流行病学,中国糖尿病流行趋势,1.14,2.28,9.7,1.7,1979年,1994年,2007年,成年人,青年人群 1994年：25-44岁 2007年：20-39岁 2013年：18-40岁,3.2,调查人数 59900 213515 46380
3、 170287 调查年龄段(岁) 20 25-64 20 18,中国人均国内总产值（GDP per capita）*,中国人糖尿病患病率(%),1755.1,*联合国统计，以国际流通货币美元估算（万）,全球估计4.25亿糖尿病患者（2017年） 中国约有1.18亿，占27%，居全球首位 全球平均患病率8.8%，中国10.4% 全球未诊断糖尿病约为50%，中国63.5%,来源：IDF Atlas 2017; Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.; Whiting DR, et al. Diabetes Res Clin Pract, 2011 ;
4、94: 311-321. Yang W, et al. N Engl J Med, 2010; 362: 1090-1101.,2013年,10.4,5.4,360,7616,4478,糖尿病流行病学,中国糖尿病患病率逐年攀升 糖尿病发病的年轻化趋势 首次体现民族间的患病率差异 目前糖尿病的知晓率、治疗率及控制率有所改善,糖尿病流行病学,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,以2型糖尿病为主，1型糖尿病及其他类型糖尿病少见 2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%） 各民族间的糖尿病患病率存在较大差异：
5、满族15.0%、汉族14.7%、维吾尔族12.2%、壮族12.0%、回族10.6%、藏族4.3% 经济发达程度与糖尿病患病率有关，发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村 未诊断糖尿病比例较高。2013年全国调查中，未诊断的糖尿病患者占总数的63%,糖尿病流行病学,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高,02,糖尿病诊断与分型,糖尿病的诊断,IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病的诊断标准,糖尿病病因学分类（WHO1999）,其
6、他特殊类型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,列举了我国MODY最常见的类型及特征,03,糖尿病药物及手术治疗,2型糖尿病综合控制目标,2013年,2017年,2型糖尿病高血糖治疗路径,亮点1 高血糖治疗路径更灵活和个体化,从一线、二线、三线和四线药物治疗更改为单药、二联、三联和胰岛素多次注射，在二联及以上治疗推荐上提供了更积极、更多的选择方案,1、充分强调了二甲双胍的贯穿治疗全程的基石地位 可使HbA1c下降1.0%1.5% 可减轻体重 与主要心血管事件的显著下降相关 单药治疗不导致低血糖,二联治疗-将口服降糖药和注射类降糖药分开 以方便基层医生，充分体现实用性,亮点2 胰岛素常规治疗路径,2017
7、年版,2013年版,胰岛素短期强化治疗路径,基础胰岛素治疗路径,糖尿病药物选择,新型降糖药物,SGLT2抑制剂,2型糖尿病的代谢手术适应证,25BMI27.5 kg/m2 ，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中的两项,2017年版,2013年版,代谢手术管理及术后随访,术后最初2年至少每6个月随访1次，以后 至少每年随访1次,04,糖尿病慢性并发症,糖尿病慢性并发症/合并病的危害,WHO：2005-2015年，中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元，其中80用于并发症治疗。,心血管疾病防治降压治疗,目标120/80 mmHg启动生
8、活方式干预 140/90 mmHg考虑启动药物治疗 160 mmHg必须启动药物治疗 首选ACEI或ARB，通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案,目标120/80mmHg启动生活方式干预 (B) 140/90 mmHg考虑开始药物降压160/100 mmHg或者高于目标值20/10mmHg应立即启动药物治疗，并可以采取联合治疗 (A) 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性受体阻滞剂 (A),2013版,2017版,亮点3 ：血压控制要求更严格,2、糖尿病与高血压并存显著增加心血管病、卒中、肾病及视网膜病变的风险及患者病死
9、率,01Add title here,4、强调早期血压干预及严格控制血压的重要性,3、控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生发展风险,1、高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病,心血管疾病防治调脂治疗,依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值,心血管疾病防治调脂治疗,亮点4 明确糖尿病合并血脂异常的危分层,血脂代谢异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素,降低总胆固醇（TC和LDL-C水平）进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险,抗血小板治疗,时机更早，整体简化 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风险者的年龄范围由2013年
10、版本的50岁的男性或60岁的女性修改为50岁的男性和女性,糖尿病慢性并发症-CKD,删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期,修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿液、血液或影像学检查异常,根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度,糖尿病慢性并发症-CKD,控制高血压: 降压药物首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物 控制蛋白尿: 微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB 低蛋白饮食: 肾功能正常者，每日蛋白摄入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg 对糖尿病肾病肾衰竭者（1520ml/min ）需透析或移植治疗时，应该尽早开
11、始,2013版,对伴高血压且UACR300 mg/g 或者eGFR60 mlmin-1(1.73 m2) -1的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A） 对伴高血压且UACR 30300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或者ARB类药物治疗（B） 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B） 当eGFR30 mlmin-1（1.73 m2）-1时，应积极咨询肾脏专科，评估是否应当接受肾脏替代治疗,2017版,视网膜病变,1,视网膜病变,2,3,强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查,在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并
12、不理想,皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿,周围神经病变,明确了筛查时机： 所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查一次（B） 评估远端对称性多神经病变应包括详细病史、温度觉、针刺觉（小纤维功能）、压力绝和震动觉（大纤维功能）。所有糖尿病患者应进行10g尼龙丝检查以明确足溃疡和截肢的风险（B） 良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病变的进展（B）,05,糖尿病急性并发症,糖尿病急性并发症酮症酸中毒,明确诊断标准,糖尿病急性并发症酮症酸中毒,明确、修改补液、胰岛素治疗、纠正电解质酸碱紊乱的具体细节,推荐首选生理盐水。原则
13、上先快后慢，第1 h输入生理盐水，速度为1520 mlkg-1h-1（一般成人1.01.5 L） 若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度0.5 mmolL-1h-1，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1 U/h 当DKA患者血糖13.9 mmol/L时，须补充5葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制 若发现血钾3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗 推荐pH7.0考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上,糖尿病急性并发症酮症酸中毒,明确DKA缓解标准 血糖7.3， 阴离子间隙12 mmol/L,提出不可完全依靠监测尿酮
14、值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在,06,糖尿病的特殊情况,孕期糖尿病,妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) 妊娠期间的糖尿病 (Diabetes in Pregnancy, DIP) 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM),妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) 妊娠期显性糖尿病 (Overt Diabetes Mellitus, ODM) 也称妊娠期间的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP)
15、 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM),妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,妊娠合并高血糖状态,2017年版,2013年版,亮点5 更精准的命名妊娠期间的糖尿病,妊娠期显性糖尿病 有助于临床上更准确的对孕期糖尿病患者进行分类,老年糖尿病,老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗的个体化建议,糖尿病与OSAHS诊断,在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30 次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI） 5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动 口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停 平均每小时呼吸暂停及低通气的
16、次数之和为AHI 气流降低超过正常气流强度的50% 以上伴动脉氧饱和度（SaO2）下降4% 以上定义为低通气,气流降低正常气流强度的50% 伴SaO2下降3%定义为低通气 气流降低正常气流强度的30% 伴动脉氧饱和度(SaO2)下降4%,糖尿病合并OSAHS的诊断,新增危重症糖尿病患者血糖管理,对多数危重症糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.810.0 mmol/L,强烈建议给予静脉胰岛素输注治疗,07,糖尿病与中医药,糖尿病与中医药,中医药治疗DM已经有两千年的历史，通过大量的循证证据证实，中医药在DM的三级预防中发挥着重要的作用，为T2DM防治提供了更多的选择,SCI发表中国原创论文,随机、对照、双盲、多中心大样本临床研究,临床医生可合理合法使用（经典方剂或中成药）,本指南“建议”所选择证据的原则,糖尿病的中医分期分型,2型糖尿病的中医药临床治疗应以辨证论治为主，并区分脾瘅（肥胖）、消 瘅 （消瘦）两种类型，根据不同阶段分为郁热虚损四种分期进行分型论治（B）,糖尿病与中医药,糖尿病中医药治疗建议,糖尿病与中医药,谢 谢 ！,