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1、椎体成形术骨水泥外漏及责任椎认定的探讨,谭磊、张力、王景彦 2009年8月,椎体成形术骨水泥外漏及责任椎认定的探讨,椎体成形术是近年来治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的非常有效方法，近年来在各级医院逐渐开展，但目前尚存在许多问题限制了该技术的推广。今天我们探讨其中的两个时常困扰临床的问题： 一、骨水泥的外漏。因其手术技术要求较高，其中最严重的并发症就是骨水泥外漏，也因此限制该技术的普及。 二、同时对老年骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎（疼痛椎）的认定尚有不确定的问题，在此一并讨论。,一 椎体成形术中骨水泥外漏的探讨,骨水泥外漏最严重的并发症是进入椎管内，早期可能对脊髓和（或）神经是热灼伤，后期就会产
2、生机械性压迫。,椎体成形术骨水泥外漏探讨例：某女老年患者，因反复胸背痛3年就诊，行PVP术，这是术前情景。,椎体成形术骨水泥外漏探讨第一次手术，在胸12椎体只剩上下终板，术中行两侧穿刺注入骨水泥，在骨水泥未完全凝固时拔出穿刺套管，形成拖尾征像，术后胸背痛即消失，患者术后观察5天无任何脊髓及神经压迫及刺激症状痊愈出院，患者及家属对治疗效果很满意。请注意看这两张x片的下位正、侧位像。,椎体成形术骨水泥外漏探讨,患者术后一年又因胸背痛就诊，追问病史自述在家搬花盆时突感背痛，卧床明显缓解，翻身及站立位或久坐则痛剧。行MRI检查发现胸11椎体脂抑像上为较高信号，同时唯有该椎体棘突叩击痛，确定胸11椎体骨
3、质疏松性骨折，再行PVP术 。,椎体成形术骨水泥外漏探讨在胸12椎体的水平及矢状位图像上仔细看可以发现在椎管内有压迹。,椎体成形术骨水泥外漏探讨再做CT发现第一次手术中骨水泥拖尾柱遗留侵占了胸12椎体水平的椎管，但非常幸运的是未产生脊髓和神经的压迫和热灼伤，这可能是该患者的椎管储备空间较大。,椎体成形术骨水泥外漏探讨这是第二次手术前的CT冠状位扫描图像，可以看出左侧穿刺进针位置太偏椎管中心了。,椎体成形术骨水泥外漏探讨,椎体成形术骨水泥外漏探讨这还是第二次手术前的CT冠状位扫描图像，左侧穿刺进针位置太偏造成骨水泥柱侵占了椎管，这是非常严重的，但针对这个患者它又是非常幸运的。,椎体成形术骨水泥外
4、漏探讨这是第二次手术术中监测x图像，后一张是第一次图像的,椎体成形术骨水泥外漏探讨这是第二次手术术中监测x图像，注意术中左侧进针点的位置和方向。第二次手术后患者背痛消失痊愈出院。,椎体成形术骨水泥外漏的对策,根据大量的观察和实践，我们认为预防骨水泥外漏的关键点有两个：1 穿刺点的选择；2 骨水泥推注入的时机选择。对椎弓根穿刺点的确定：在T10以上的椎体进针时因其椎弓根较细，一般从椎肋关节之间进针，进针点一般选在X正位椎弓根像的外缘，即3点的位置，在L1以下的椎体进针，进针点选在X正位椎弓根像的外上缘，即10或2点之间的位置。,椎体成形术骨水泥外漏探讨注意：进针点在椎弓根外缘，与矢状线的夹角为2
5、5度，,与矢状线的夹角25度,椎体成形术骨水泥外漏探讨手术中确定进针点的位置至关重要，以该患者为例,正确的进针点在椎弓根正位投影的外上象限:即在10点和11点之间的地方。进针方向向着15点和16点之间。,进针点,椎体成形术骨水泥外漏探讨,关于骨水泥的注入时机，大量的临床应用体会到在粉剂和单体的调和后，当呈现半凝固时推注最佳，也即常说的在牙膏状态推注入最安全。为了预防拖尾柱，在骨水泥完全凝固后再拔出推注杆，同时在即将凝固时轻轻转动推杆。,椎体成形术骨水泥外漏探讨,关于骨水泥的热灼伤，在该病例中尽管骨水泥遗留胸12椎管水平的硬膜外，我们尚未发现明显的并发症，这可能与该患者的椎管储备空间较大有关，也
6、可能与脊髓和神经对热的耐受性较高有关。据文献测定：骨水泥在聚合反应期的外围温度在70到80度左右，为了避免热灼伤脊髓和神经，我们绝对不能将此个案作为今后工作的依据。但这一现象也提示我们今后需要进一步研究和关注的方向：脊髓和神经对热的耐受性是多少。,如何认定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎,还有一个困扰我们的问题：老年患者因骨质疏松性压缩骨折而引起的顽固腰背疼痛，对密盖息等治疗无效的患者若需要做PVP术时，需要明确疼痛椎体是哪一或（和）几节段。这类患者可能多次发生过轻微骨折而自愈，就诊时x光片可见几个连续或跳跃的节段均有楔形变或鱼椎骨（双凹透镜）样改变，如何确定疼痛椎体？,如何认定骨质疏松性椎体压缩
7、骨折责任椎,对老年骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎（疼痛椎）的认定，目前文献上通常的认识是：在MRI的脂肪抑制图像上，若椎体呈现出高信号，则可以确定该椎体是疼痛的责任椎体。手术中只需要将骨水泥注入有高信号的责任椎体即可缓解疼痛。,如何认定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎,经过数百例的临床观察，我们发现95%的老年患者只要针对MRI脂抑像上的高信号椎体注入骨水泥，则疼痛即可缓解。有学者的理论认为在骨质疏松性椎体压缩骨折时，该椎体的骨小梁新近因微小骨折而出血、水肿，反应在脂抑像上则是高信号，此时可以认定该椎体就是致痛的责任椎。,如何认定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎,但在实践中发现仍然有5%的患者尽管在手术
8、中针对高信号的所谓责任椎进行了处理，但术后疼痛依然，或者缓解不满意，按照既往理论，通过MRI确定责任椎的方法因此也有缺憾，即该理论不能完全涵盖所有该类患者，极少部分患者还有其他原因引起胸腰背痛：即疼痛非骨小梁新鲜微小骨折所致。,如何认定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎,尤其在高龄患者， 若在x光片可见几个连续或跳跃的节段椎体均有楔形变或鱼椎骨（双凹透镜）样改变，而在MRI的脂抑像上只有一个或少数椎体呈现出高信号，甚至高信号的椎体不是变形的椎体，或者变形很轻的椎体，我们在实践中发现，极少部分患者若只向高信号的所谓的责任椎体内注入填充剂后，疼痛症状缓解不满意。,如何认定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎,在
9、临床实践中我们还发现一个现象：有的患者在x片上压缩的椎体仅剩了上下终板，MRI也显示终板间仍有高信号存在，再用球囊扩张后椎体前缘的高度可以基本接近后缘的高度，注入骨水泥后疼痛立即消失。这提示椎体间可能存在骨折陈旧性不愈合。 既然有陈旧性不愈合骨折的存在，那么骨小梁的陈旧骨折在MRI脂肪抑制图像上就不会出现因出血和水肿的高信号像了，这也就可以解释为什么只针对高信号的椎体治疗后少部分患者疗效不满意的原因了。,如何认定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎,因此我们提出：老年骨质疏松性椎体压缩骨折反复发生胸腰背痛的重要原因是： 陈旧性骨小梁微小骨折不愈合,如何认定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎,在确定这一原因之
10、前，必须要排除因脊柱长期后凸畸形、退变引起的椎体小关节不稳和韧带等软组织的无菌炎症所致疼痛（可以应用局部封闭来鉴别）。,如何认定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎,根据这一推断，在临床应用中针对高龄患者，若在x光片可见几个连续或跳跃的节段椎体均有楔形变或鱼椎骨（双凹透镜）样改变，而在MRI的脂抑像上无论椎体是否呈现出高信号，我们在实践中均向这类椎体内注入填充剂，疼痛症状均基本消失。,如何认定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎,除了MRI脂肪抑制图像上急性期因出血和水肿而出现高信号像，目前尚未有检测方法能鉴别因椎体骨小梁微小骨折陈旧性不愈合。 我们经过实践后认为查体体征责任椎棘突叩击痛也是确定责任椎的重要手段，在MRI脂抑像上无高信号，而椎体又有变形（楔形或鱼椎骨形）在相应椎体棘突又有叩击痛者，均应视为致痛椎体，一律注入骨水泥。 尽管这样做有加大手术并发症风险的可能。,谢谢,