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1、显微镜辅助下颈前路减压椎间Cage植骨融合钛板内固定治疗无骨折脱4200字 目的：观察颈前路减压椎间Cage植骨融合联合钛板内固定治疗无骨折脱位型脊髓损伤的效果。方法：2013年2月-2017年2月，46例无骨折脱位型脊髓损伤患者均采用颈前路减压椎间Cage植骨融合联合钛板内固定进行治疗。结果：46例患者手术时间60150 min，平均110 min，术中出血30100 ml，平均60 ml。术前JOA评分为（7.361.20）分，末次随访为（13.251.21）分，改善率为89.87%。根据JOA改善率，优26例，良16例，可4例，优良率达91.3%。术后312个月复查拍X线片显示内固定物位
2、置良好、无松动断裂等征象；融合椎体间未出现前后滑移，且骨性融合良好。结论：颈前路减压椎间Cage植骨融合联合钛板内固定治疗无骨折脱位型脊髓损伤，具有减压充分、固定牢靠、融合率高等优点，是治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤较为理想的术式之一。 毕业 显微镜； 颈椎； 脊髓损伤； 无骨折脱位doi：10.14033/ki.cfmr.2017.31.093 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）31-0187-02无骨折脱位颈脊髓损伤（SCIWORSFD），指颈脊髓损伤症状明显，但影像学上未发现明显的颈椎骨折和脱位，具有较高的致残率、致死率1-2。随着人们对CSCIWORSFD认识的深入，
3、早期微创手术治疗受到越来越多的重视3。文献4报道，有关学者在20世纪60年代首次在显微镜辅助下进行脊柱外科手术，达到了术野更加立体清新、减压更加精细化，创伤更小的目的。笔者研究于2013年2月-2017年2月在显微镜辅助下颈前路减压椎间Cage植骨融合联合钛板内固定治疗的46例无骨折脱位型脊髓损伤患者，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料2013年2月-2017年2月，笔者所在科共收治无骨折脱位型颈脊髓损伤患者46例，其中男28例，女18例，年龄2369岁，平均43岁。其中交通事故伤19例，高处坠落伤11例，摔伤9例，运动伤7例。伤后入院时间为1120 h，入院时JOA评分210分。46
4、例未合并颈椎骨折或结核、肿瘤；未出现严重的骨质疏松；颈部软组织未出现感染等。在伤后3周内，46例患者均根据损伤情况在显微镜辅助下颈前路减压椎间Cage植骨融合联合钛板内固定治疗。46例患者术前均行颈椎X线、CT和MRI检查。1.2 手术方法气管插管全麻成功，C臂机确认节段后，常规消毒铺巾。于右侧颈部取一长约40 mm横切口，逐层进入，钝性分离内脏鞘与血管鞘之间的软组织，暴露椎前间隙，将椎前筋膜纵行切开，暴露颈椎体前缘。于邻近椎体前方各置针1枚便于撑开，将椎间盘前方纤维环切开，摘除?l核，将椎间隙适度地撑开。咬除颈椎前缘骨赘及部分咬除上位椎体的前下缘后，将显微镜引入辅助操作：刮匙清理残余的椎间盘
5、，刮除上下软骨终板，切除后纵韧带，探查椎间孔、椎体后缘，利用磨钻磨除部分增生钩椎关节及椎体后缘全部增生骨赘，显露神经根及硬膜囊，上下两侧充分扩大神经根管。彻底减压后，神经钩探查确认神经根管通畅，无硬膜囊卡压，镜下确认脊髓搏动恢复，脊髓膨胀后，结束显微镜下操作。在减压的椎间隙内安装填充有自体骨粒的大小适宜Cage，尽量使其低于椎体前缘，拆除椎间撑开器，安放前路钛板。C臂机透视下确认内固定物装置位置满意，颈椎弧度及椎体高度恢复良好，反复冲洗切口，放置引流片引流，逐层缝合伤口。1.3 观察指标统计患者手术时间、出血量，术前、末次随访时的JOA评分，以及改善率、优良率。2 结果46例患者手术时间601
6、50 min，平均110 min；术中出血30100 ml，平均60 ml。术前JOA评分为（7.361.20）分，末次随访为（13.251.21）分，改善率为89.87%。根据JOA改善率，优26例，良16例，可4例，优良率达91.3%。术后引流量3080 ml，平均50 ml，术后2448 h拔除引流管，57 d拆线，患者术后24 h可带颈托下地活动。其中，3例出现吞咽时有轻度的异物感，术后随访症状消失；1例因间隙病变的患者术后出现声音嘶哑，考虑术中喉返神经过度牵拉所致，术后1个月恢复。所有患者术后进行553个月（平均32个月）的随访。术后312个月复查拍X线片显示内固定物位置良好、无松动
7、断裂等征象；融合椎体间未出现前后滑移，且骨性融合良好；典型病例：患者为男，64岁，见图1。3 讨论SCIWORSFD作?榫奔顾杷鹕说囊恢痔厥饫嘈?5-6，在我国中老年人SCIWORSFD的发生率不断增加，达颈段脊髓损伤的20%30%。SCIWORSFD损伤机制包括屈曲-压缩-过伸性损伤、过伸性损伤、缺血性损伤及纵行牵拉性损伤，其中以过伸损伤较为多见，致伤过程中产生的“挥鞭样”运动使颈椎椎体间出现不同程度的脱位又复位，造成椎管内出血甚或颈髓损伤2，7。李强等7认为患者颈椎多有先天性或退变性椎管狭窄、椎管储备空间狭小 （如颈椎间盘突出、骨赘形成、椎体后缘增生、后纵韧带钙化或骨化、黄韧带肥厚褶皱或骨
8、化及颈椎不稳等）等病理基础，致使颈脊髓在椎管内可移动空间减少或消失。本组48例患者从X线、CT及MRI中可看出多伴有颈椎间盘突出、骨赘形成、椎体后缘增生、后纵韧带钙化或骨化、黄韧带肥厚褶皱或骨化及颈椎不稳等基础疾病。手术治疗SCIWORSFD的目的是解除压迫、扩大颈椎管容积、减轻脊髓水肿、恢复脊髓形态，从而彻底减压，并最大限度地改善脊髓血供，将继发性颈脊髓损伤发生的可能性降到最低，为SCIWORSFD患者的神经功能恢复争取最有利的条件8-9。即使引起SCIWORSFD的外力相对较轻，但其症状重，多表现为不完全脊髓损伤，因其影像学上未发现明显的骨折和脱位，易被误诊为脊髓震荡或脊髓休克，从而错过最
9、佳治疗时机。为维持颈椎生理曲度的稳定性，颈椎手术的基本原则是对短节段退变性颈椎管狭窄、椎间盘突出、脱出或单独后纵韧带骨化等压迫造成脊髓腹侧受压的患者采用颈前路手术，目前这已成为单或双节段SCIWORSFD的首选治疗方法1，10。文献11-13研究表明，在显微镜辅助下行颈前路手术具有术中充分减压，术后缓解疼痛明显、恢复快，神经功能恢复显著及手术创伤小等优点。 参考文献1周仕国，徐杰，刘春华，等.颈前路单cage植骨融合联合钢板内固定治疗无骨折脱位颈脊髓损伤J.临床骨科杂志，2016，19（4）：385-387.2 Kulvatunyou N，Friese R S，Joseph B，et al.I
10、ncidence and pattern of cervical spine injury in blunt assault：it is not how they are hit，but how they fallJ.J Trauma Acute Care Surg，2012，72（1）：271-275.3许文胜，陈永军，杨增华，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤手术时机的选择对术后功能恢复的影响J.中国伤残医学，2016，24（6）：42-43.4 Koebbe C J，Maroon J C，Abla A，et al.Lumbar microdiscectomy：a historical persp
11、ective and current technical considerationsJ.Neurosurgical Focus，2002，13（2）：E3.5 Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire（JOACMEQ）：Part 2.Endorsement of the alternative itemJ.Journal of Orthopaedic Science，2007，12（3）：241.6 Saari A
12、，Itshayek E，Cripton P A.Cervical spinal cord deformation during simulated head-first impact injuriesJ.J Biomech，2011，4（14）：2565-2571.7李强，李如求，王建波，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗J.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（4）：328-329.8周仁实，黄海翔，刘丙科，等.前路选择性手术治疗无骨折脱位的颈脊髓中央损伤综合征的疗效观察J.中国医学创新，2017，14（9）：11-14.9卢海川，卢照应，吴益奇，等.颈椎过伸性损伤手术时机的选择J.中国骨
13、与关节损伤杂志，2016，31（9）：955-957.10陶斯斌，?桥簦?曾忠友，等.前路选择性减压内固定融合治疗颈椎过伸性损伤J.浙江创伤外科，2015，22（2）：268-269.11刘通，朱涛.颈前路显微手术治疗颈椎病疗效分析J.天津医科大学学报，2011，17（1）：96-98.12 Bruneau M，Cornelius J，George B.Multilevel oblique corpectomies：surgical indications and techniqueJ.Neurosurgery，2007，61（3 Suppl）：106-112.13吴信波，范国鑫，顾昕，等.显微镜辅助下行颈前路椎间盘切除植骨融合术（ACDF）治疗神经根型颈椎病的疗效分析J.中国矫形外科杂志，2016，24（19）：1740-1744.（：2017-07-28）