白血病 血液系统疾病.ppt

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1、第七章 血液系统疾病第三节 急性白血病,学习目标与要求,掌握 急性白血病的临床表现、诊断要 点、治疗原则和药物治疗要点； 熟悉 急性白血病的病因； 了解 急性白血病的发病机制和辅助检 查、预后。,重点与难点,重点： 急性白血病的临床表现、诊断要 点、治疗原则和药物治疗要点； 难点： 急性白血病的临床表现、辅助检 查、诊断要点、治疗原则和药物 治疗要点。,急性白血病（AL）,概述： 是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润各种组织和器官，抑制正常造血。 临床主要表现： 贫血、出血、感染以及浸润等征象。,按病程和白血病细胞的成熟度分类

2、,分类,按受累细胞系列分类,急性淋巴细胞白血病 AL 急性髓细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 CL 慢性髓细胞白血病 少见类型白血病：毛细胞白血病HCL、 幼淋细胞白血病PLL,FAB分类：,： 白血病约占癌症总发病率的5%。在我国白血病发病率约为2.7610万，接近于亚洲国家，但低于欧美，以急性白血病多见。 男性发病率略高于女性，各年龄组均可发病。 在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第六位（男性）和第八位（女性），但在儿童及35岁以下成人中则居第一位。,发病情况,一、病因和发病机制,病因尚未完全明确。可能与以下原因有关： 病毒 成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由人类T淋巴细胞病毒型所致。E

3、B病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关。 电离辐射 包括X射线、射线、电离辐射等，长期接触可致白血病的发病率增高。,日本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的1730倍,一、病因和发病机制,化学因素 如苯及含有苯的有机溶剂（汽油、橡胶等）；有些药物，如氯霉素、保泰松、抗肿瘤的烷化剂等；某些食物，如亚硝胺类物质 遗传因素 家族性白血病约占白血病的7/1000 当家庭中有一个成员发生白血病时，其近亲发生白血病的机率比一般人高4倍。 单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为1/51/4，比双卵孪生者高12倍。 有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。,其他血

4、液病 如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液病可发展为白血病。,病毒感染 电离辐射 化学物质 遗传因素 其他血液病,?,返 回,发热,浸润,出血,贫血,二、临 床 表 现,二、临 床 表 现,起病急缓不一 贫血 半数患者就诊时已有重度贫血，也有部分患者由于病程短而无贫血。 特点：呈进行性加重, 相关因素： 骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。 无效红细胞生成。 溶血。 出血。 某些阻碍DNA代谢的抗白血病药物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤的应用。,出血 几乎所有的病人在急性白血病的整个病程中都有不同程度的出血 以出血为早期表现者近40%， 出血可发生在全身各部位，以皮肤紫癜

5、、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。 APL易并发弥散性血管内凝血（DIC），而危及生命,原因： 血小板减少（最主要） 血小板功能异常 凝血因子减少 白血病细胞的浸润和细菌毒素对血管的损伤,出血点,瘀斑,二、临 床 表 现,发热 半数的患者以发热为早期表现。 病因:高热多是由继发感染造成的。严重时可致败血症或菌血症。 感染部位：可发生在全身各个部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最为常见。,二、临 床 表 现,发热 致病菌： 革兰氏阴性杆菌最常见，如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等， 其他革兰氏阳性球菌的感染。 真菌感染长期应用广谱抗生素者可发生； 病毒感染免疫功能缺陷者。,相关因素： 正常

6、粒细胞缺乏或功能缺陷。 化疗药物及糖皮质激素的应用，促使机体的免疫功能进一步下降。 白血病细胞的浸润以及化疗药物的应用，易于造成消化道与呼吸道黏膜屏障受损。 各种穿刺或插管留置时间长。,表现：为持续低至中度发热，可有高热。常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降。 原因：与白血病细胞的高代谢状态及其内源性致热源类物质的产生等有关。,肿瘤性发热,组织器官浸润的表现,二、临 床 表 现,二、临 床 表 现,组织器官浸润的表现 淋巴结和肝脾肿大 约见于半数病例，肝大较脾肿大略多，轻到中度肿大。 骨骼和关节 胸骨下端局部压痛。关节、骨骼疼痛，尤多见于儿童。,二、临 床 表 现,组织器官浸润的表现

7、 眼部 粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视或失明； 直接浸润视神经、脉络膜和视网膜等部位，引起相应的症状。,二、临 床 表 现,组织器官浸润的表现 口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀尤多见于M4和M5，皮肤粒细胞肉瘤，表现为蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬。,二、临 床 表 现,组织器官浸润的表现 中枢神经系统白血病（CNSL） 常发生在治疗后缓解期，以ALL最为常见。 表现为头晕、头痛，重者可出现呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷，但不发热。 是白血病髓外复发的主要根源 化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭,二、临 床 表 现,组织器官浸润的表现 睾丸 无痛性肿大，

8、多为一侧，另一侧即便无肿大，活检有白血病细胞浸润。 睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的儿童和青年，是仅次于CNSL的髓外复发的根源。,三、辅 助 检 查,三、辅 助 检 查,血常规检查 白细胞增多，正色素、正常细胞性贫血，血小板进行性减少。 WBC多数在1050109/L，少部分低于5109L或高于50109/L，白细胞过高或过低者预后较差 约50%的病人血小板低于60109/L，晚期血小板往往极度减少 血涂片分类检查：原始和/或早幼细胞，占30%90%，甚至高达95%以上，但在白细胞不增高型病例的血片上很难找到白血病细胞。,三、辅 助 检 查,骨髓象检查 是急性白血病的必查项目和确诊的主要依

9、据 有核细胞显著增多，主要是白血病性的原始（M3为早幼粒）细胞，一般占非红系细胞的30%90%。 AL诊断标准：原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）30%。,三、辅 助 检 查,骨髓象检查（注意） “裂孔”现象：绝大多数病例细胞停滞于原始细胞阶段，而较成熟的中间型细胞缺如，残留少量成熟粒细胞。 低增生性急性白血病：少数病例骨髓增生低下但原始细胞仍占30%以上者。 Auer小体仅见于急性非淋巴细胞性白血病。,奥尔(Auer)小体 仅见于AML，有独立诊断的意义。,骨髓涂片,Normal bone marrow,AML marrow,三、辅 助 检 查,细胞化学 协助形态学，以鉴别各类白血病，主要

10、用于急淋、急粒及急单白血病的诊断与鉴别诊断。 过氧化物酶、 糖原染色、 非特异性酯酶及其抑制试验。,三、辅 助 检 查,免疫学检查 根据白血病细胞表达的系列相关抗原，应用单克隆抗体可以确定白血病细胞的来源，将各型白血病加以区分。 染色体和基因改变 白血病常伴有特异的染色体和基因的改变。如90%的M3有t（15；17）（q22；q21）。,Immnuophenotyping panel used in St. Jude Childrens research hospital U.S.A. CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML - - - - B-ALL

11、 - - - - T-ALL - - - -,By using this method of analysis, one can make a firm diagnosis in 99% of cases,P118 types of translocations,CML,AML-M2,AML-M3,AML-M4,AML,AML-M4E0,三、辅 助 检 查,血液生化改变 在化疗期间，血清尿酸浓度增高，尿中尿酸排出增多，甚至出现尿酸结晶。发生DIC时可出现凝血异常。M5和M4血清和尿溶菌酶活性增高。 脑脊液检查： CNSL时脑脊液压力增高，脑脊液白细胞数增加（0.01109/L），蛋白质增多（4

12、50mg/L），糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。,四、诊 断 要 点,病史和体征 发热、贫血、出血和组织器官浸润。 辅助检查 血常规、骨髓象检查、细胞化学检查、免疫学 检查及染色体和基因改变的异常。,主要根据病人有持续性发热或反复感染、进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛、肝、脾和淋巴结肿大等临床特征；外周血象中白细胞总数增加并出现原始或幼稚细胞；骨髓象中骨髓增生活跃，原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，一般可作出诊断。但还需进一步作形态学、细胞化学、免疫学、染色体及基因检查等，以确定急性白血病的类型。,诊断要点,鉴别诊断,一、骨髓增生异常综合征： 骨髓中原始细胞20。 二、感染引起的白细胞

13、异常： 骨髓中原始细胞不增多。 三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS（-），叶酸、VitB12治疗有效。 四、急性粒细胞缺乏症恢复期：血小板正常，无Auer小体及染色体异常。,支持对症治疗,五、治疗要点,对症支持治疗 清除WBC ： WBC过高，尤其100109/L时-血细胞分离机 防治感染： 白血病患者常伴有粒细胞减少，特别是在化疗、放疗后， WBC减少。,五、治疗要点,对症支持治疗 防治贫血：严重时可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb80g/L。 防治尿酸性肾病：白细胞的大量破坏，血清和尿中尿酸的浓度增高。 营养支持：由于本病为消耗性疾病，要注意营养支持。,抗白血病化学治疗,化

14、 疗 的 阶 段 性 划 分,白 血 病 常 用 化 疗 药 物,白 血 病 常 用 联 合 化 疗 方 案,五、治疗要点,化疗的阶段性划分,第一阶段：诱导缓解治疗 第二阶段：缓解后治疗 诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解 诱导缓解CR后，体内仍有残留的白血病细胞；缓解后治疗主要是通过进一步的巩固与强化治疗，彻底消灭残存的白血病细胞，防止病情复发。对延长完全缓解期和无病存活期，争取治愈起决定作用,五、治疗要点,抗白血病化学治疗 1.治疗策略 （1）诱导缓解治疗： 完全缓解：即白血病的症状

15、和体征消失。外周血中性粒细胞绝对值1.5109/L。血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞；,五、治疗要点,骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞（原单+幼单核细胞或原淋+幼淋巴细胞）5%，M3型除了原粒+早幼粒细胞5%，还应无Auer小体,红细胞及巨核细胞系列正常,无髓外白细胞浸润。 理想完全缓解：白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均消失。 （2）缓解后治疗：目的是争取患者长期无病生存 和痊愈。主要方法为化疗和造血干细胞移植。,白 血 病 常 用 化 疗 药 物,白 血 病 常 用 联 合 化 疗 方 案,定期检测MRD，控制白细胞3.0109/L L-ASP、 HD MTX提高D

16、FS L-ASP的副作用：肝功能损害、胰腺炎、 凝血因子、白蛋白、过敏反应。 HD MTX的副作用：粘膜炎、肝肾功能损害。,ALL的HSCT,40%-65%长期存活 1、复发、难治的ALL； 2、CR2的ALL； 3、CR1的高危ALL:染色体为t（9；22）、t（4；11）、+8；WBC30109/L的前B-ALL、100109/L的T-ALL； 4、获CR时间46周； 5、CR后MRD偏高，巩固维持期持续存在、不断增加。,ALL的复发,1、多在CR后2年内，以骨髓复发多见。 2、可选原诱导方案 3、HD-Arac联合米托蒽醌NVT、氟达拉滨 4、如复发在CR1后18月，再次CR相对较高。

17、5、CR2通常短暂（中位23个月）,长期生存率5%,五、治疗要点,急性髓系白血病的治疗 诱导缓解治疗 标准方案： DA（3+7）方案： 即柔红霉素（DNR）和阿糖胞苷（Ara-C），国内采用。 HA方案： 高三尖杉酯碱（H）和Ara-C，诱导治疗AML ；,五、治疗要点,急性髓系白血病的治疗 诱导缓解治疗 急性早幼粒细胞白血病： ATRA（全反式维A酸）口服治疗直至缓解。 缓解后治疗： 诱导完全缓解后，要定期巩固治疗。要注意密切随访。,原因：化疗药物难于通过血脑屏障， 隐藏在中枢神经系统内的白血病细胞常是白血病复发的根源，尤其是急淋病人。 适应证：对诊断为中枢神经系统白血病的病人，需进行药物鞘

18、内注射治疗或脑脊髓放疗。急淋病人，若诊断时脑脊液正常，也需预防性鞘内注射。 方法：常选用的化疗药物为氨甲喋呤、阿糖胞苷等，同时应用一定量激素以减轻药物刺激引起的蛛网膜炎。,CNLS的防治,预 后,急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。经过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解以至长期存活。 急淋19岁且白细胞50109L病人预后最好，完全缓解后经过巩固与维持治疗，50%70%的病人能够长期存活至治愈,小 结,急性白血病的诊断要点： 病史和体征： 有发热、贫血、出血和组织器官浸润的表现。 辅助检查： 有血常规、骨髓象检查、细胞化学检查、免疫学检查及染色体和基因

19、改变的异常。,小 结,急性白血病的治疗要点： 对症支持治疗 抗白血病化学治疗,小 结,（1）ALL： 诱导缓解治疗： VP方案；或DVP方案、 DVLP方案； 缓解后治疗用Ara-C。 （2）AML： 诱导缓解治疗：标准方案DA，国内采用 HA方案；APL患者采用ATRA口服治疗； 缓解后治疗：每12月行化疗1次，共计 12年。,课后思考与练习,一.单选题： 急性白血病浸润所致体征最多见于 A.中枢神经系统 B.心脏增大 C.胸骨压痛 D.淋巴结、肝脾肿大,课后思考与练习,二.多选题： 影响急性白血病治疗的因素与下列哪些有关 A.白血病细胞的类型 B.治疗前的白细胞数 C.个体的差异 D.年龄 E.以上都对 三.问答题： 什么是白血病治疗的完全缓解？,