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1、目标导向液体治疗及容量治疗进展,液体治疗的目的,液体治疗的目的：维持机体有效循环容量，保证组织和器官的有效灌注和氧供，维持体内电解质和酸碱平衡。改善患者预后。,常用液体治疗标准,一、根据输液速度分类： 限制性补液： 5ml/kg/h 标准补液：6-10 11ml/kg/h 开放性补液：11ml/kg/h 二、 根据输液总量分类: 限制性补液：1.5-2L/24h 标准补液：2-3L/24h 开放性补液：3l/24h,三、根据实际液体需要量计算的标注补液量 术中液体实际需要量由以下几部分组成： 1禁饮禁食的生理缺失量： （体重+40） （kg） 1（ml/kg/h）禁食时间 2手术中的生理需要量
2、： （体重+40 ） （kg） 1（ml/kg/h） 手术时间 3麻醉（全麻）造成的血管扩张引起的液体相对不足：5-7 ml/kg/h 体重（kg） 4第三间隙的丢失和术野蒸发的液体量： 浅表手术1-2 ml/kg/h微创手术3-4 ml/kg/h大手术8-10 ml/kg/h kg 5出血量补充：胶体液1:1或晶体液3:1（晶体液量：出血量） 以上计算的液体总量90%-110%为标准补液,常用液体治疗标准,液体治疗的目标临床工作中我们希望达到的最终结果是什么,提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减
3、缓凝血系统的激活和创伤引起的高凝血状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善,女性，49岁，60kg，ASA1级，在全麻下行直肠癌根治术，手术时间4小时，术中出血400ml，,术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？,术前禁食量和术中生理需要量：100（10+4）=1400ml 术中蒸发量和转移到第三间隙的量：6054=1200ml 术中出血量：400ml3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml 个体差异 重症患者（心脏病、脏器功能不全）,输液的不同观点,固定容量输液方案 基于围术期体液重新分布(如分布于“第三
4、间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低 缺点：肺水肿、组织水肿 限制性输液方案 手术应激代谢反应可引起水钠潴留 缺点：肾损伤 目标导向性液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT),围术期目标导向液体治疗（GDFT),定义：是指在先进的血流动力学监测下进行个体化液体治疗。血液动力学指标为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案。其基本的原理是容量反应性。当液体冲击治疗使机体的每博输出量（SV)增加（SV）10%表明患者具有容量反应性，患者处于低血容量，应当进行适当的液体疗法。 特点：输液个体化 目的：通过靶向补液优化心输出量，改善组织灌注，增加组织氧供，
5、同时避免液体过量，最终达到减少并发症，降低死亡率的目的。,GDFT的临床实施方案,液体冲击法 以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV SV迅速 10% 前负荷过低，重复液体冲击 10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止 液体反应法 机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（PP) PP 变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。 维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT 液体负荷时使PP 减少10%以下,指导GDFT的监测方法,PA
6、C肺动脉导管监测 TEE经食道超声心动图 PiCCO连续心排出量监测 Modelflow 其他,理想的指导GDFT监测方法,安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期,围术期GDFT对术后转归的影响,Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期GDFT的文献: 7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快 4篇显示术后并发症减少 （ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE. Flow-related techniques for preoperative goal-direc
7、ted fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44）,目标导向的工具,传统压力指标代替容积监测的不足：CVP、PCWP 容量监测指标：每博量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容量、超声心动图、下腔静脉直径及塌陷率等 被动抬腿试验,CVP中心静脉压力,是测定胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，衡量右心对排出回心血量能力的指标。 CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右心房而产生的压力，常用来评估血容量、前负荷及右心功能。全身血容量增加、回心血量增加、心脏功能减退和胸腔血管壁张力增加（如正压通
8、气）导致CVP增加。反之，容量减少、心脏排血能力增强和胸腔内压力减少可导致CVP减少。 正常值5-12cmH2O。小于2.5提示心腔充盈欠佳或容量不足，大于12提示容量过多或右心功能不全,静脉系统的功能表明压力（CVP）监测不能反应容量状态,静脉系统“库存”全身血容量的70% 顺应性 是动脉的30倍 对容量变化起缓冲作用,CVP、PCWP,CVP、PCWP压力指标，不能反应容量状态 对容量负荷反应差 容量改变与CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、肺血管阻力、心包压力.） 机体对容量变化可调控达到维持合适的压力状态！,CVP、
9、PCWP的将来,多中心、大样本对照研究显示:与容量状态无关！ 受影响因素多，解读困难 无法为“目标性容量治疗提供量效关系” 误导临床治疗！ 作为容量监测必将淘汰！,临床中我们常监测CVP目的是：提供适当的充盈压以保证心排血量，临床中常根据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合CVP变化对病情作出判断指导治疗 引起中心静脉压变化的原因及处理,目标导向的工具,容量监测指标 每博量变异度（SVV） 脉搏压变异度（PPV） 全心舒张末期容积（GEDV） 胸腔内血容量（ITBV） 超声心动图、下腔静脉直径与塌陷率等,SVV 每博量变异度,每博量变异是一种时刻发生的自然现象：由于负压通气（自主呼
10、吸时）继发的胸内压变化，动脉压在吸气时降低（由于肺膨胀因此从肺静脉回流到左心室的血量减少，左心室的搏出量平均减少7%，动脉收缩压压相应平均降低3%，在此瞬间桡动脉搏动减弱），在呼气时增加（肺脏恢复原状从肺静脉回流到左心室血量增多，如此随呼吸周期性改变）。正常的自主呼吸病人的动脉压变异范围为5-10mmHg，通常摸不出来，脉搏无明显变化。 超过10mmHg的动脉压变化称为奇脉（吸气时脉搏显著减弱或消失，吸停脉）。常见于：右心衰竭、大量心包积液 伴有心包填塞、缩窄性心包炎、严重哮喘等。,SVV 每博量变异度,在使用机械控制通气时发生的同一动脉压变异现象称为逆向奇脉，与自主呼吸时相比只是变异的方向相
11、反：由于正压通气后对胸内压变化，动脉压在吸气时增加、在呼气时降低。 SVV计算：在一个呼吸周期或其他时间段内，通过（最大SV最小SV）/平均SV的公式计算而来。,被动抬腿试验PLR,被动抬腿试验（PLR）可模仿快速容量负荷反应，相当于内源性容量（300-450ml）快速输入，生理效应为增加心脏前负荷，如果患者心脏仍有储备能力，对补液有反应性，则被动抬腿试验后会有每博输出量或心输出量增加。其原理是通过抬高双下肢快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容作用，同时监测循环系统的反应，来判断容量状态和预测容量反应性。 总体来说，被动抬腿行为就像一个可逆而短暂的自身容量改变，有望成为床旁容量反应性
12、的简单且可靠的方法。,PLR时将下肢抬高45度 可逆性增加了其操作的安全性，由于受自主神经调节的影响，被动抬腿试验所引起的血液动力学改变较短暂，一般约10分钟左右就会消失，所以从技术上要求能够实施监测心输出量变化。 目前，临床常采用经食管超声多普勒监测主动脉血流流速的变化，通过脉搏指数连续心排量实时监测每博输出量及脉压的变化等。,被动抬腿试验PLR,优点简单/可重复/不需要额外增加容量/安全 可跨越多个心动周期和呼吸周期发挥效应，适用于有自主呼吸活动或心律失常患者，具有广泛应用前景。 局限：一、机械通气患者存在腹水或其他腹腔压力高的因素会减少其容量反应性的可靠性 二、被动抬腿试验在不允许移动患者的情况下不能应用，,被动抬腿试验PLR,