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1、糖尿病综合管理ABC,c Aspirin,A,IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象,（年）,全球糖尿病患者数量,亿,http:/www.idf.org/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture,全国糖尿病及代谢综合症流行病学调查（2008）,中华医学会糖尿病分会 2007.6-2008.5,调研涵盖省份,发生致死性或非致死性心肌梗死,因心血管事件死亡,发生的事件/100人年,无心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）,无心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）,EAST-WEST研究,糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加,N Eng
2、l J Med. 1998;339:229-34.,P0.001,P0.001,本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，随访7年。,UKPDS：HbA1c每降低1，并发症相对风险的降低（）,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12,控制血糖,没有疑惑,巧用OHA降糖机制差异，合理互补,Stonehouse AH,et al. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2095-105.,改善胰岛素分泌缺陷(早相胰岛素分泌) 抑制空腹、餐后肝糖输出 减轻胰岛素抵抗,2型糖尿病口服药联合治疗选择原则
3、二：兼顾FPG/PPG,血糖,血糖,HbA1c 6.5%,HbA1c 6.5%,时间,Del Prato S. 1999,患者 A,患者B,兼顾FBG/PBG为更理想的血糖控制：HbA1c达标的基础上减小血糖波动幅度,联合药物 单用前者基础上增加的疗效 HbA1c(%) FBG(mmol/L) 二甲双胍+瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4 磺脲类+二甲双胍 1.0-2.0 2.0-4.4 瑞格列奈+噻唑烷二酮类 1.4-1.8 磺脲类+噻唑烷二酮类 0.5-1.5 1.7-2.8 那格列奈+二甲双胍 0.6-0.7 磺脲类+-糖苷酶抑制剂 1.0-1.5 1.1-2.2 二甲双胍+噻唑烷
4、二酮类 0.6-0.8 1.1-2.2 二甲双胍+-糖苷酶抑制剂 0.5 0.8-1.1,OHA联合比单用增加的疗效比较,FDA prescription information.from www.FDA.Gov（2006）,C-W. Chiang.et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2006) 31, 7382,台湾门诊糖尿病患者两种OHA联合治疗： “胰岛素促泌剂+双胍” 方案占 89%,台湾门诊糖尿病处方分析(2种 OHA联合的方案),89%,3%,1%,2%,3%,1%,1%,促泌剂+双胍,促泌剂+TZD,促泌剂+
5、促泌剂,促泌剂+AGI,促泌剂+TZD,双胍+AGI,双胍+TZD,单纯降糖并没有减少DM大血管事件死亡,UKPDS33研究通过10年随访发现：强化降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡,主要终点,1997,任何糖尿病相关终点,RRR: P:,12% 0.029,微血管病变,RRR: P:,25% 0.0099,心肌梗死（包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死）,RRR: P:,16% 0.052,全因死亡率,RRR: P:,6% 0.44,Lancet,1998;352:837-53,N Engl J Med 2008;358:2545-59.,ACCORD研究为随机、多中心、双重22析因
6、设计，受试者为10251例2型糖尿病患者，强化血糖控制的策略为，将HbA1c降至6.0%以下。主要终点为主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡。,0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,0,常规治疗组（N=5123）,强化治疗组（N=5128）,患者事件发生率（%）,P=0.16,ACCORD研究：强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生,随访年限,强化治疗组 N (%),标准治疗组 N (%),危险比 (95% CI),P,主要终点,352 (6.86),371 (7.23),0.90 (0.78-1.04),0.16,次要终点,死亡率,257 (5.01
7、),203 (3.96),1.22 (1.01-1.46),0.04,非致命性心肌梗死,186 (3.63),235 (4.59),0.76 (0.62-0.92),0.004,非致命性脑卒中,67 (1.31),61 (1.19),1.06 (0.75-1.50),0.74,心血管疾病死亡,135 (2.63),94 (1.83),1.35 (1.04-1.76),0.02,慢性心力衰竭,152 (2.96),124 (2.42),1.18 (0.93-1.49),0.17,ACCORD研究： 强化降糖组显著增加死亡率,注：一共随访3.5年。,N Engl J Med 2008;358:25
8、45-59.,强化降糖组比常规治疗组死亡人数多54例,ADVANCE研究：强化血糖控制未能显著降低全因死亡率,New Eng J Med 2008;358(24):2560-72,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,25,20,15,10,5,0,常规治疗组,强化治疗组,随访（月）,P=0.28,入选全球20个国家的11，140名患者，中位随访5年。随机分为强化降糖组、标准降糖组。主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估。,全因死亡率（%）,单纯降糖不行，综合治疗是防治糖尿病心
9、血管并发症的重要手段,Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病,综合因素强化治疗: 改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗,n=80,n=80,n=160,2型糖尿病,常规治疗,随访至13年,心血管死亡 非致死性心梗 非致死性卒中 血管再通术 截肢术,统计分析终点事件,N Engl J Med 2008;358:580-91,P0.001,随访年限 （年）,常规治疗组,强化治疗组,累积任意心血管事件的发生率（%）,N Engl J Med 2008;358:580-91,Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管
10、事件发生率,hazardratio 0.41 95% CI 0.25 to 0.67;,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险,N Engl J Med 2008;358:580-91,Hazard ratio = 0.54,综合因素强化治疗组: （24 例）,常规治疗组 （40 例）,P = 0.02,50%,30%,患者死亡率（%）,综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%,绝对风险 降低 20%,糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病,高血
11、糖,高凝状态,Low HDL,sd-LDL,高TG血症,高胰岛素血症,高血压,肥胖,糖尿病,Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.,糖尿病从来都不是孤立的,新CVD治疗模式,新的目标,减少整体 心血管风险,J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7.,转换糖尿病心血管并发症防治模式,多种危险因素的控制,降低糖尿病患者死亡率,糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略,A,A1C control 糖化血红蛋白 Asprin 阿司匹林,B,BP control, body weight 血压控制,C,Cholesterol man
12、agement,Cigarrette 血脂管理,综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面,Blood Pressure Body weight,为什么要控制血压, 120,120139,140159,160179,180199, 200,收缩压 (mmHg),心血管死亡率/10,000 人年,非糖尿病 糖尿病,Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.,收缩压与2型糖尿病心血管死亡的关系,控制血压比控制血糖对糖尿病的预后更有益,积极控制血糖,严格控制血压,所有糖尿病有关终点,12%,24%,糖尿病有关死亡,10
13、%,32%,脑卒中,11%,44%,心肌梗塞,16%,21%,25%,37%,糖尿病高血压的治疗控制血压和控制血糖,微血管病变,UKPDS研究,UKPDS Group. BMJ.1998;317:703-713,糖尿病降压的益处,Body weight,overweight and obesity are associated with numerous cardiac complications such as coronary heart disease, heart failure, and sudden death because of their impact on the card
14、iovascular system. 体重与心血管并发症密切相关，如：冠心病、心衰、突然死亡等,Circulation. 2006;113:898-918,2型糖尿病患者体重增加,2型糖尿病患者通常超重 胰岛素/TZD治疗可引起患者体重进一步增加,Henry et al. Diabetes Care 1993;16:2131.,Cholesterol Cigarette,C,糖尿病患者脂质代谢紊乱的危害,对糖尿病本身的影响 对糖尿病并发症的影响,降低心血管危险的优先顺序,Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828,Cholesterol Cigarette,
15、C,糖尿病与吸烟,c Aspirin,A,抗血小板药物,阿斯匹林 培达 波力维 ,为什么要使用阿斯匹林,阿 斯 匹 林,阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率,心脑血管事件死亡率（%）,P =0.0037,0.08 %,0.8 %,JAMA. 2008;300(18):2134-41.,2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。,（n = 1262）,（n = 1277）,J-PAD研究,阿司匹林降低糖尿病患者到达一级终点的危险性（PHS研究Physicians Health Study ）
16、,N Engl J Med.1989;321:129-135,2,4,6,8,10,RR；0.39,RR: 0.60,阿司匹林,安慰剂,阿司匹林,安慰剂,到达一级终点的危险性,糖尿病组,非糖尿病组,1.2%,2.0%,4.0%,10.1%,血栓性疾病糖尿病患者死亡的主要原因,Diabetologia. 2001; 44suppl 2: S14-S21,75%的糖尿病患者最终死于血栓性疾病,缺血性 心脑血管疾病,非血栓性 疾病,其中23%死于心脏病； 77%死于脑血管病,75%,缺血性 心脑血管疾病,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活,血小板活化是血栓形
17、成的关键,糖尿病患者血小板更易聚集,糖尿病,血小板 TXA2合成,内皮损伤部位 PGI2合成,血管对肾上 腺素敏感性,血小板聚集,阿司匹林阻断糖尿病心血管事件的发生途径,阿司匹林,抑制血栓形成,阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率,Am J Med 105: 494-499, 1998,100908070,阿司匹林治疗组,生存率 (%),时间（年）,对照组,非糖尿病患者 (8568),2型糖尿病患者 (2368),HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0),HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9),P0.001,阿司匹林可降低糖尿病患者大血管事件发生率,ETDRS.JAMA.1992
18、;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.,阿司匹林：守在糖尿病心脑血管事件的最后环节,血栓事件,什么情况下应该使用阿司匹林吗？,?,每天一片阿司匹林,阿司匹林一级预防指南,10年冠心病风险 10的人群推荐使用小剂量Asprin （AHA2009）,10年心血管疾病风险 6的人群推荐使用小剂量Asprin （USPTF2002）,具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血管事件 风险6%10%），推荐长期使用
19、阿司匹林75-160mg/d预防 心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（I A）（AHA/ASA 2006）,简易评估法,年龄、冠心病、糖尿病、肥胖、高脂血症、吸烟等,ADA2010糖尿病指南推荐10年心血管风险10%的糖尿病患者使用阿司匹林,ADA2010糖尿病指南推荐： 10年心血管风险10%的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）一级预防心血管事件,Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61,ADA2010糖尿病指南推荐糖尿病患者使用阿司匹林二级预防,ADA2010糖尿病指南推荐： 具有心血管病史的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg
20、/d）二级预防心血管事件,Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61,50岁以上糖尿病患者合并任一危险因素都应该服用阿司匹林,吸烟：19.63%,血脂异常：69.16%,高血压：33.64%,心血管疾病家族史：47.04%,年龄50岁：72.27%,糖尿病 患者,通过细分人群找到适用阿司匹林患者,中国四省市心血管疾病一级和二级预防阿司匹林用药现状调查 待发表,危险降低 (%),血管事件(%) 阿司匹林 对照,阿司匹林剂量 ( mg/d),23 2,16.0,12.9,所有剂量,13 8,19.4,17.3,75,32 6,15.2,10.9,75 150,26
21、 3,14.8,11.5,160 325,19 3,17.2,14.5,500 1500,0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林,BMJ. 2002;324:71-86.,阿司匹林长期应用最佳剂量是75-150mg/d,治疗获益 P.0001,肠溶剂型比普通剂型胃肠道不良反应,最佳剂型-肠溶剂型,P0.05,肠溶剂型 14/206,普通剂型 28/226,临床和实验医学杂志.2006；5（8）：1201,不良反应发生率（%）,在诊治糖尿病患者时自问的问题,Ask,What should their ABC target numbers be?,What action
22、s should I take to reach their ABC target numbers?,What are their ABC numbers?,糖尿病心血管并发症预防治疗ABC策略小结,A,A1C control 糖化血红蛋白 Aspirin 阿司匹林,B,BP control, body weight 血压控制,C,Cholesterol management，cigarrette,综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面,A1C, Asprin Bp, Body weight Cholesterol, cigarette,小结,Together, We Can Make A Difference,谢谢！,