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1、慢性胰腺炎,胆结石,一、分类,1、按所在部位分为胆囊结石、肝内胆管结石和胆总管结石。 胆囊结石： 多为胆固醇和混合性结石。胆石在胆囊内，一般不引起黄疸，也不产生绞痛( 除非卡住了胆囊管)。患者平时偶有中上腹或右上腹的饱闷感，有嗳气、嗳酸、腹胀等消化不良症状。在吃油腻食物后，症状可以加重。也有部分病人可以终身没有症状。 肝内胆管结石： 多为胆红素结石。肝内胆管结石占胆石症的15%左右。由于胆石较小，呈泥沙样，容易往下流动，因此多数同时有胆总管结石。病人常从幼年时就有反复发作的腹痛、发冷、发热、黄疸等病史。这是由于胆石阻塞了胆汁的流通，胆汁被阻塞不能排出，就转而进入血液中，这时病人的眼睛、皮肤就会
2、发黄。这种现象叫作“梗阻性黄疸”。胆道被阻塞，时间一长，细菌就乘机在胆道中繁殖产生毒素，引起胆道炎。还能进一步侵入全身，引起中毒、休克、血压下降、脉搏增快、神志淡漠、白血球超过20.0109/L，体温达39以上，医学界把这种现象叫“重症胆管炎”。其他还能上行感染引起肝内化脓性胆管炎、肝脓肿等。 胆总管结石： 多见于胆红素结石。胆石可以原发于胆总管，也可以来自胆囊或肝内胆管。当胆石在胆总管内卡住时，病人出现疼痛，常有黄疸、寒战、发热，大便呈灰色，小便颜色加深如浓茶一样。如此时又有胆总管炎症时，就能导致高热、昏迷等严重征象。当胆石移动位置或从胆道口排到十二指肠内，病人的黄疸及炎症症状都可趋向消退。
3、,2、根据胆结石化学成分分类，结石通常分为：胆固醇结石、胆色素结石和混合型结石（二者的混合物） 胆固醇结石。大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成，而不是饮食中胆固醇的分泌。胆固醇结石的形成，主要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态，以及胆汁中的蛋白质促进胆固醇晶体成核的作用。另外，胆囊功能受损，致使胆汁淤滞，更促发了胆结石的形成。 胆红素结石。这种结石是因胆汁中非结合性胆红素含量增高，并与钙离子相结合，产生胆红素钙沉淀，在粘液的凝聚作用下形成结石。它主要由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较多，体积较小，常常随胆汁
4、的排放流动，成为胆总管结石。黑色结石主要在患有肝硬化或慢性溶血性疾病患者的胆囊内形成，而棕色结石则既可在胆囊，又可在胆道内形成。细菌感染是原发性胆管结石形成的主要原因。原发性胆管结石在亚洲十分常见，感染源可能归咎于寄生虫如华支睾吸虫或其它病因所致。 混合性结石。不论是胆红素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色红胆固醇混合性胆石。由于所含成份比例不同，可表现各种颜色和形状，一般多见的为球形或多面形，颜色有灰白色、黄色、棕色、黄绿色、黑色，剖面为层状，各层色调不一，X线平片常可显影。,3、胆结石按病因分类 感染性结石。多发性、多面体、
5、棕黄色的胆色素结石。 代谢性结石。有黄白色表面呈桑葚样的胆固醇结石。 潴留性结石。主要为卵圆形、棕黄色、质地脆软的色素结石。 混合性结石。同时具有感染和代谢两种外观特石点的结。,二、病因,1.激素因素 胆结石病人中女性占多数，其原因是由于女性身体中雌激素水平高，会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成，使非结合胆红素增高;雌激素又影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，这样极易形成结石。绝经后用雌激素者，胆结石发病率增多。,2.疾病因素 肝硬化病人胆结石的发生率明显高于正常人，这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低，雌激素水平较高，以及又有慢性溶血，胆囊收缩功能低下，胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等
6、多种因素有关。蛔虫感染者不注意饮食卫生感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，生成结石。,3.肥胖因素 体重超过正常标准15%者，胆结石的发病率比正常人高5倍。肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多，加之肥胖者大多活动少，易生胆结石。,5.遗传因素。 遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常产生。美国西南部的当地美国人患胆固醇胆石症的危险性很大(80%)，这一点似乎包含一种遗传因素。,4.饮食因素 饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇结石;甜食过多又促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积;经常不吃早餐会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，
7、利于结石形成。长期低脂饮食者，低脂肪会影响机体对营养的吸收，造成胆汁缺乏及营养不良，引起结石；平时不太爱喝水，或者饮用含钙镁离子较多“硬”水，胆汁也容易浓缩、生成结石。,三、临床表现,1. 腹痛。是胆结石患者主要的症状，临床上多数患者是以腹痛来就诊的。胆结石发作时多有典型的胆绞痛，其特点为上腹或右上腹阵发性痉挛性疼痛，伴有渐进性加重，常向右肩背放射。腹痛原因为结石由胆囊腔内移动至胆囊管造成结石嵌阻所引起。,2.黄疸。并不是胆结石患者特有的症状，很多肝胆疾病都会出现黄疸的症状。部分胆结石患者可以出现一过性黄疸，多在剧烈腹痛之后，且黄疸较轻。胆囊结石伴胆管炎，肿大胆囊压迫胆总管，引起部分梗阻，或由
8、于感染引起肝细胞一过性损害等，都可造成黄疸。表现为眼睛巩膜颜色变黄。,3. 发热与寒战。发热主要是胆结石炎症引起的。部分坏疽性胆囊炎及化脓性胆囊炎可有寒战高烧，应加以鉴别。,4.胃肠道症状。胆结石急性发作时，继腹痛后患者常有恶心、呕吐等胃肠道反应。呕吐物多为胃内容物，呕吐后腹痛无明显缓解。急性发作后常有厌油腻食物、腹胀和消化不良等症状。,四、胆结石可能会癌变胆结石是胆囊癌发病诱因。胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆碱的刺激，容易使胆囊粘膜发生癌变。由于胆囊癌患者往往都有胆结石，因此诊断时经常误诊。,五、营养治疗,六、胆石症的常规诊断方法 1.B超检查。是胆结石的检查的第一个方面：该项检查具有
9、方便、无创伤、诊断准确性高的优点，不论事急性发作还是间歇期都是胆石症的首选检查方法。特别是胆囊结石准确率高，诊断准确率可达95%以上，是临床首选，尤其是对于老年人和重症患者，可以在床边施行。肝总管结石及肝内胆管结石也多能在超声检查中发现，但是胆总管下段结石位于十二指肠后，受胃肠腔内气体干扰而难以显示。肝内胆管结石可因肝内血管壁钙化等因素影响出现假阳性或结石太小缺乏与胆汁对比而出现假阴性。需要注意的是，检查的前一天晚上十点到第二天检查结束之前，不能吃任何东西，需要空腹。 2.CT检查。是胆结石的检查的第二个方面：B超诊断胆囊结石的敏感性比CT高，具有典型的征象，因此胆结石一般不选择CT检查。当高
10、度怀疑胆总管结石或肝内胆管结石，或者原因不明的肝内外胆管梗阻，经B超检查又不能明确诊断者可行CT检查，CT检查可以明确胆管梗阻的部位和原因，不受气体干扰，是临床上确定梗阻性黄疸病因的重要检查方法，其准确率达87%98%。 3.X光摄影：X光检查只能诊断大约10%15%的胆结石，而这些胆结石都是钙化程度比较明显的，才可以在X光片上显示出来。 4.计算机断层摄影：可以用来评估结石钙化的程度。 5.另外，核医扫描(用在急性胆囊炎检查比较多)、内视镜逆行性胆道和胰道造影术和穿胆道造影术，也有不错的诊断率，可以清楚地把阻塞的部位显现出来，但较不方便经济，病人也会感觉不适。,一、分类,二、病因,导致慢性胰
11、腺炎的原因有：创伤与手术，代谢障碍，营养障碍，遗传因素，内分泌异常等，拟分述为下。 胆系疾病（26%）： 主要为胆管结石，可由结石嵌顿或游走时造成Oddi括约肌炎症水肿致十二指肠乳头部梗阻致胰液淤滞，胰管内压增高，造成小胰管与腺泡破裂，胰液深入胰腺间质，胰蛋白酶激活后导致一系列胰酶的连锁反应及自身消化，反复的梗阻及胰液分泌增加，导致胰腺反复的炎症，最终纤维化造成慢性胰腺炎，临床上行胆石症手术时，术者常可扪及肿大，变硬，质地不均的胰头慢性炎症表现，乃典型的胆源性胰腺炎。 此外，胆管蛔虫，Oddi括约肌水肿，痉挛，纤维狭窄，畸形，肿瘤等均可造成胆总管下端及胰管梗阻，从而导致慢性胰腺炎。 酗酒（20
12、%）： 酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常认为：酒精刺激胃酸分泌增多，激发十二指肠分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加，同时酒精刺激十二指肠黏膜，造成Oddi括约肌痉挛，导致胰管内压增高;酒精致胰液中蛋白质和碳酸氢盐浓度增加，胰液中蛋白质与钙结合形成一种稳定的沉积物，附着于小胰管壁上，形成蛋白栓子，造成胰管的狭窄和梗阻，进而造成腺泡上皮的萎缩和坏死，间质的炎症及纤维化形成;酒精直接造成腺泡细胞浆的退行性变，线粒体肿胀，脂质堆积，胰管上皮细胞损伤等。,外伤与手术（18%）： 外伤与手术是急性胰腺炎的常见原因，只有在创伤严重或损伤主胰管后方可能引起慢性胰腺炎，腹部钝性损伤或手术造成胰腺组织广
13、泛挫伤后可导致慢性胰腺炎，胰腺附近脏器的病变或胃后壁穿透性溃疡，亦可导致胰腺组织破坏而形成慢性胰腺炎。代谢障碍 （10%）： 高脂血症病人中，慢性胰腺炎发生率相对较高，多认为与高脂血症时胰毛细血管内有较高浓度的乳糜微粒及游离脂肪酸，造成栓塞并损伤毛细血管内膜所致，亦可能由于高脂血症时，血液黏滞度增高，微静脉及小静脉中的血流阻力增大，血液淤滞，血栓形成导致胰腺组织缺血，形成慢性胰腺炎，酒精，妊娠，口服避孕药，长期应用雌激素及维生素A等均可引起高脂血症。营养障碍 （5%）： 低蛋白饮食可导致慢性胰腺炎，多见于东南亚，非洲及拉丁美洲各国，近年发现高脂摄入与胰腺炎发病间存在相关性，动物实验亦证明，高脂
14、摄入使胰腺敏感而易发生慢性胰腺炎，欧美，日本的病人常与高脂摄入量有关。,遗传因素 （5%）： 遗传性胰腺炎(hereditary pancreatitis)较少见，属染色体显性遗传。胆道先天畸形如胰管分离症，胆胰管汇合异常者常伴有慢性胰腺炎发生，多因胰液引流不畅所致。内分泌异常：甲状旁腺功能亢进时可出现高钙血症，约7%19%伴有慢性胰腺炎发生，高钙血症时，胰液内含钙量增高，易在酸性胰液中沉淀而形成胰结石;高钙尚可激活胰酶，促使胰腺炎发生。 肾上腺皮质功能亢进时，皮质素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，导致胰液排泄障碍，压力增高引起胰腺炎。,1.腹痛。是主要临床症状。腹痛剧烈，起始于中上腹，也可偏重于
15、右上腹或左上腹，放射至背部。累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后1248小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。2.恶心、呕吐常与腹痛伴发呕吐剧烈而频繁。呕吐物为胃十二指肠内容，偶可伴咖啡样内容。3.腹胀。早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主，腹腔积液时腹胀更明显，病人排便、排气停止，肠鸣音减弱或消失。4.腹膜炎体征水肿性胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。,三、临床表现,5.其他初期常呈中度发热，约38。合并胆
16、管炎者可伴寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。黄疸可见于胆源性胰腺炎，或者由于胆总管被水肿的胰头压迫所致。重症胰腺炎病人出现脉搏细速、血压下降、低血容量乃至休克。伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、呼吸困难和发绀。还可有精神症状，包括感觉迟钝、意识模糊、易怒、精神变态和昏迷。少数重症胰腺炎左腰部可有青紫色斑，脐周也可有青紫色斑。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。,四、慢性胰腺炎的营养状况,75%的慢性胰腺炎患者有不同程度的体重丧失，主要原因有： 进食后疼痛加重，所以患者自动限制食物摄入； 当胰腺外分泌功能丧失90%后，有消化酶分泌不足或不能排泄至十二指肠内，导致脂
17、肪泻，大便中出现多量未消化的肌肉纤维，因而脂肪和蛋白质均大量丢失； 约60%的患者有糖耐量异常，50%的患者有糖尿病，有的糖尿病会伴发一定程度的消化不良，甚至伴有“胃轻瘫”。,五、营养治疗,1.慢性胰腺炎一般采用高蛋白、低脂肪半流质或高蛋白低脂肪饮食。慢性胰腺炎症状的一大特点就是患者稍吃些油荤就会腹泻不止，这是因为消化脂肪的胰脂酶等都是由胰腺分泌，一旦患有胰腺炎，特别是慢性胰腺炎时，胰脂酶分泌减少，脂肪消化就障碍重重。而此时如果患者依然进食过多脂肪，必然会使胰腺功能进一步衰退，所以患胰腺炎时要严格限制脂肪类食物摄入。脂肪摄入量每日应限制在20克以下，随病情好转，逐渐增加至4050克/天。富含脂
18、肪的肉类、干果、油料、果仁、黄豆、油炸食品及油酥点心等均在禁食之列。蛋白质每日摄入应达70克以上，应选用含脂肪少、高生物价蛋白的食物，如鸡蛋清、鸡肉、虾、鱼、豆腐、牛瘦肉等。合并有糖尿病的患者，可适当控制碳水化合物的摄入。 2.选用富含维生素A、维生素B族及维生素C的食物，多食绿叶蔬菜和水果。蔬菜可多吃菠菜、西兰花、花椰菜、萝卜等，但须煮熟吃，防止纤维过多增加腹泻。水果宜选没有酸味的，如桃子、苹果、香蕉等。少吃易产气使腹胀的食物，如炒黄豆、蚕豆、豌豆、红薯等。由于慢性胰腺炎患者稍吃油荤就会腹泻不止，导致脂溶性维生素A、维生素D、维生素E和维生素K缺乏而引起夜盲、皮肤粗糙、手足抽搐、肌肉无力和出
19、血倾向等，也可根据情况适当补充维生素制剂。,3.少量多餐。定时定量，细嚼慢咽，不狼吞虎咽。烹调加工应使菜肴清淡、细碎、柔软，不用烹调油，可采取蒸、煮、烩、熬、炖等法。应多换花式品种以促进患者食欲。 4.忌食用刺激性食物。应尽量避免刺激性食物，以减少胃酸和胰液的分泌，防止急性发作或病情加重。调味品不宜太酸、太辣，以免增加胃液分泌，加重胰腺负担。5.戒酒。酗酒是引发胰腺炎的一大诱因，会引起胰腺分泌过度旺盛。慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障碍。6.少盐。患者的饮食应少盐，盐多则增加胰腺充血水肿。此外，患有慢性胰腺炎的患者应少吃粗粮，以免加重胰腺负担，从而刺激病情的发展。
20、,五、常规诊断方法1.普通X线检查 腹部平片：可能见到胰腺的结石和钙化影;上消化道钡餐：可能见到受压或梗阻性改变;ERCP（逆行胰胆管造影）：可能见到主胰管有局限性扩张和狭窄，或呈串珠状改变，管壁不规则，有时可见到管腔闭塞、结石或胰管呈囊状扩张等，根据主胰管的直径，慢性胰腺炎分为大胰管型(直径7mm)和涉及胰管(直径3mm)两种。前者适用于引流手术，后者需作不同范围的胰腺切除。2.B超 可显示胰腺假性囊肿、扩张的胰管和变形的胰腺，并可提示合并的胆道疾患。3.CT 是慢性胰腺炎的重要诊断手段，能清晰显示大部分病例的大体病理改变。根据慢性胰腺炎CT特征结合B超，将其影像学改变分为以下几型：肿块型：
21、胰腺呈局限性肿大，形成一边界清晰、形态比较规则的肿块，增强CT扫描可见到均匀的增强效应，胆、胰管无明显扩张;肿块加胆管扩张型：除了肿块尚伴有胆管扩张;弥漫肿大型：显示胰腺呈弥漫性肿大，无确切肿块，也无胰胆管明显扩张;胰、胆管扩张型：显示胰、胆管双重扩张、胰头部无明显肿块;胰管扩张型：显示胰管全程扩张。此外还可见胰腺钙化、胰管结石、胰腺囊肿等改变。上述分型有利于指导外科手术选择。4.MRI（磁共振成像） 慢性胰腺炎时胰腺表现为局限性或弥漫性肿大，T1加权像表现为混杂的低信号;后加权像表现为混杂的高信号。在MRI检查上，慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别困难。,预后少饮酒，避免暴饮暴食，预防和治疗胆道疾病。积极治疗者可缓解症状，但不易根治。晚期患者多死于并发症，极少数人可演变为胰腺癌。,