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1、腰椎小关节综合征,腰背痛-下腰痛 low back pain，LBP,肋缘以下、 臀横纹以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适， 伴或不伴大腿牵涉痛,腰背痛病因多元化,椎间盘源性 肌筋膜源性-软组织（椎旁肌/韧带）、急性/慢性 小关节源性-增生、功能紊乱 骨质疏松性-椎体压缩性骨折 椎体滑脱 脊柱外伤-横突骨折、其他外伤性骨折 周围神经卡压-臀上皮神经/后内侧支 腰三横突综合征 转移性椎体/附件/软组织 FBSS 骶髂关节炎 全身性疾病-强制性脊柱炎、多发性骨髓瘤 ,诊断与鉴别诊断,腰背痛治疗策略多元化,保守： 休息、制动 康复锻炼-腰背肌锻炼、牵张拉伸、 按摩、针灸 局部贴敷-膏药、中药 口
2、服药 微创介入 局部注射痛点、关节 神经阻滞 肌筋膜触发点 小针刀 经皮骨胳肌松解-银质针、内热针 射频 神经调制脊髓电刺激（SCS） 外科手术 松解 融合,条条道路通罗马！ 能抓老鼠的就是好猫！ 前提：阶梯治疗,腰背痛,盘源性 40% 后柱源性 40% 骶髂关节源性 20%,腰椎小关节综合症,脊柱三柱理论,前柱（A）：前纵韧带、椎体前半部分、纤维环的前半部分； 中柱(M)：后纵韧带、椎体后半部分和纤维环的后半部分； 后柱(P)：弓根、黄韧带、关节囊与棘间韧带 生理载荷下，腰椎的前柱和后柱分别承受载荷的30和20，前柱和中柱共同负荷70；后柱与中柱共同负荷60；,随年龄增加，载荷后移，小关节增
3、生、退变加速,腰椎小关节综合症（Facet joint syndrome）,由腰椎小关节（关节突关节）的滑膜和关节囊嵌压、关节错位或骨性关节炎引起腰痛、腰椎活动受限等临床症状 的一类病症，又称“腰椎小关节紊乱综合症”。,腰椎小关节解剖特点,真性滑膜关节滑膜、纤维囊、关节间隙、软骨 关节面接近矢状位 每个关节关节间隙容纳1-1.5ml关节液 关节囊厚约1mm，后方厚，前方由黄韧带替代 双重神经支配同节和上1-2节后内侧支,Goldthwait 1911 年首先提出小关节可能是下腰痛及坐骨神经痛的重要原因 。 Putti于 1927 年强调小关节局部炎症和退行性变可引起“坐骨神经痛”。 1933
4、年 Ghormley 首次定义为“小关节综合征”。 Auteroche 报道脊神经后内侧支发关节支支配同节段及下一节段甚至下两个节段的小关节 。 Mooney 最先用小关节内注射局麻药和类固醇激素的方法治疗“小关节综合征” 、 1970s中期 ，Shealy 应用透视引导下射频去神经术治疗小关节疼痛,腰椎小关节综合征病理基础,关节突关节炎小关节囊滑膜炎、关节囊松弛、嵌顿、骨质增生、关节间隙变窄 小关节脱位关节面错位，间隙增宽,轴性 腰痛,关节突增生，黄韧带增厚侧隐窝狭窄、椎间孔变小,神经根性痛,下腰痛 肌肉痉挛、腰椎活动受限,腰椎小关节综合征临床特点,50岁以上中老年人，轴性腰背痛，腰臀部疼痛
5、为主，疼痛可放射，至臀部、大腿后外侧、甚至小腿 体征：椎旁小关节深压痛，可伴放射痛；腰椎后伸、旋转诱发疼痛，无神经阳性体征 主诉腰痛区常常不是病灶所在，病灶在痛区上方（深压痛，向下放射）,伴随,不能仅依赖影像学表现诊断,腰椎小关节综合征诊断,目前尚且缺乏普遍认可的诊断标准或方法,单次阻滞、2次阻滞、3次阻滞疗效预估性阻滞 生理盐水无效，排除安慰剂作用 利多卡因有效，缓解时间短 罗哌卡因有效，缓解时间相对长 小关节腔或后内侧支阻滞均可选择 单次阻滞增加假阳性率，多次阻滞增加假阴性率,诊断性阻滞非常重要,鉴别诊断,与盘源性腰痛鉴别： 年龄 50岁，小关节源性居多，也可合并存在 影像：HIZ征；小关
6、节退变、小关节增生 诊断性注射和椎间盘造影可鉴别 与软组织性腰背痛鉴别 晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛 疼痛区域特点符合特定肌筋膜及其牵涉痛区域 压痛或扳机点在肌肉起止点，条索感,治疗策略,保守治疗消肿、消炎、复位、解痉、镇痛和活动改善 休息、锻炼 药物保守： NSAIDS、肌松药、腰痹通、元胡止痛胶囊 阿片类药：短期效果可，但长期效果不可靠 局部：膏药（南星）、 NSAIDS巴布贴 理疗 、按摩 、牵引,阶梯治疗,微创介入治疗： 腰椎小关节腔内注射,X线、超声、CT引导引导下完成 局麻药、皮质激素、透明制酸 疗效受争议，20-90% 长期效果不佳（3月）,微创介
7、入治疗： 后内侧支阻滞,X线、超声、CT引导引导下完成 定位：上关节突和横突交叉处；责任小关节及上1-2个平面的后内侧支 局麻药、皮质激素 长期效果不佳（3月） 目前主要作去神经疗效预估用,脊神经后支：脊神经发出 ,长约 0. 51cm ,在下位脊椎横突的上缘 ,上关节突的外侧向后下走行 ,以 30角分为内 、外侧支 。 后内侧支：经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行三个椎体 ,在中线附近穿深筋膜到皮下 。沿途发支支配下位棘突及 12 个节段的小关节 、筋膜和韧带 。后正中线与小关节连线之间。 后外侧支：跨过横突向外下走行 ,各支在起始处也发出小关节支 ,支配骶脊肌 ,皮支穿腰
8、背筋膜在皮下行程较长 :L1 外侧支至髂嵴下方 ;L2 、3外侧支经臀到股后 ;L4 、5跨髂嵴经臀到骶后 。分布在小关节连线以外 。,脊神经后支,微创介入治疗： 后内侧支射频去神经,是当前小关节综合征的标准治疗方式 超声、X线、CT下精确定位，确切测试 感觉测试： 50Hz 0.3-0.5V，复制疼痛 运动测试： 2Hz 0.3-0.5V，竖脊肌、腰臀部肌肉跳动，至2V无下肢放射痛 长电极选择 并发症少，安全，但也可能导致神经病理性疼痛、双侧累及外侧支腰背肌无力,后内侧支射频的有效性,通常可获得12月的疗效 复发后重复射频治疗有效率85%,内镜下后内侧支切断术,直视下分离后内侧支，避免外侧支
9、损伤 可同时处理椎间孔,外科手术治疗,椎体融合并不是理想方法 融合后小关节源性疼痛发生率低 融合节段上下游发生小关节源性疼痛发生率增加,椎体压缩性骨折腰背痛往往包含继发性胸腰椎小关节源性疼痛，行后内侧支阻滞可明显缓解疼痛,Lee CH,Chung CK,Kim CH .The efficacy of conventional radiofrequency denervation in patients with chronic low back pain originating from the facet joints: a meta-analysis of randomized contr
10、olled trials. Spine J.2017 May 30. pii: S1529-9430(17)30197-3.,the medial branch block provided significant pain reliefand functional recovery to the patients with osteoporotic spinal compression fractures complaining of continuous facet joint pain after vertebroplasty or conservative treatment,Apro
11、spectiverandomizedcontrolledstudycomparingthepainreliefinpatientswithosteoporoticvertebralcompression fractureswiththe use ofvertebroplastyorfacetblocking.EurSpineJ. 2016 Nov;25(11):3486-3494,椎体压缩性骨折腰背痛小关节内注缓解疼痛,小结,腰椎小关节综合征是常见的腰背痛疾病类型； 诊断性阻滞是腰椎小关节综合征常用的诊断方法； 小关节内侧支去神经是当前治疗保守效果不理想的腰椎小关节综合征的标准方法； 骨质疏松、椎体压缩性骨折常继发小关节源性疼痛，可由后内侧支或小关节内阻滞缓解腰背痛。,