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1、 一例SAP合并MODS镇痛镇静病例分享 王常永 赵领超 病 例 患者，男 ，65岁 主诉：上腹持续胀痛1天 病 史 患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续 性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿频尿急、心慌胸闷不 适，急送当地医院就诊，查血淀粉酶928U/L，尿淀粉酶 2880U/L，腹部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎， 为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺炎 ”收入院 病 史 患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大便未 解，小便少，体力体重无明显减轻 既往史：患者有消化道溃疡病史。否认高血 压、冠心病、糖尿病及药物过敏史 查体：T 39，P 165次/分 ，R 26 次/分，BP
2、 98/69 mmHg 。神志淡漠，烦躁不安，精神差，全身 皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性 啰音，心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下 未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水 肿 体 检 辅 检 腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎， 腹腔积液；2.重度脂肪肝；3. 胆囊壁稍厚 辅 检 血常规：WBC 10.23*109/L Neu 71% Hb 120g/L 血生化： AMY 1104 U/L LIPA 4116 U/L ALT 228 U/L AST 86 U/L ALB 35.4g/L TBIL
3、 58.67 umol/L DBIL 24.60 umol/L Urea 13.70 mmol/L Cr 105 umol/L TG 2.90 mmol/L Glu 16.00 mmol/L PCT 32.050 ng/mL 辅 检 凝血功能：PT 16 sec PT-act 41.10 % APTT 37.70 sec 血 气：PH 7.45 PO2 52 mmHg PCO2 27mmHg BE -3.4 mmol/L Lac 3.30 mmol/L 心梗三项：CKMB 2.67 ng/mL MYO 1000 ug/L ultra-TnI 11.376 ng/mL NT-proBNP 245
4、6 pg/mL 辅 检 心电图：窦性心动过速 心脏彩超:EF=54% 胸部CT：两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液 诊 断 重症急性胰腺炎 多浆膜腔积液(胸、腹腔） 感染性休克合并低血容量休克 消化道溃疡 MODS（心、肝、肾、肺、血液） 重度脂肪肝 胰源性腹膜炎 胆囊炎 APACHE评分20分 治 疗 液体复苏 呼吸机辅助呼吸 CVVH 抑酶、抗炎、抑酸 抗感染 镇痛镇静 腹腔穿刺术 营养支持 烦 躁 疼 痛 焦 虑 失 眠 四 座 大 山 以病人为中心 医护协作 谵妄 疼痛 动态评估 NRS/BPS/CPOT 镇痛为先 个体化给药 注意呼吸循环 睡眠障碍 焦虑 祛除病因 动态评估 RASS
5、/SAS 目标导向的镇静策略 注意呼吸循环 动态评估 RCSQ 声光控制 集中操作 减少刺激 人文关怀 早期运动 预防为主 动态评估 CAM-ICU/ICDSC 四 位 一 体 中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南 iPAD 评 估 疼痛 NRS 焦虑 RASS 谵妄 CAM-ICU 睡眠障碍 RCSQ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻度中度重度 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 NRS 评分 RASS 评分 CAM-ICU评分 RCSQ评分 1.昨晚我的睡眠是: 深睡眠浅睡眠 2.昨晚，我最开始入睡时，我： 几乎立刻入睡 无法入睡 3.昨晚我是: 很少醒过来整夜醒着 4.昨晚
6、，当我醒来或者被唤醒时，我：能立即入睡 无法再次入睡 5.我描述我昨晚的睡眠是： 很好很差 该量表由Richards等研制，由5个条目组成，仅含1个“睡眠”因子，每个条目采用0100mm 视觉模拟评分法1 mm即代表1分(0=睡眠最差，100=睡眠最佳)。总分为5个条目的平均分， 其中O25分代表睡眠质量差，76100分代表睡眠质量好 设 计 非药物治疗 改善睡眠 实施声光控制策略 集中进行医护操作 减少夜间刺激 预防谵妄 早期活动 人文关怀 设 计 镇痛 代表药物作用机制特点 舒芬太尼激活受体 脊髓上镇痛 镇痛强度高 呼吸抑制 对循环影响小 血流动力学稳定 地佐辛 激活受体 部分拮抗受体 脊
7、髓镇痛 镇静和轻度呼吸抑制 设 计 代表药物作用机制特点 咪达唑仑 作用于下丘脑 激动氨基丁酸受体 顺行性遗忘 非自然睡眠 右美托咪定 作用于脑干蓝斑核 激动2受体 自然非动眼睡眠 唤醒功能 依然存在 兼有镇痛作用 减少谵妄 丙泊酚 作用于下丘脑 激动氨基丁酸受体 非自然睡眠 镇静 药物治疗 镇痛 舒芬太尼 地佐辛 镇静 咪达唑仑 右美托咪定 改善睡眠 右美托咪定 设 计 设 计 设 计 day1 休克期 day3 拔管前 day8 转科 舒 咪 右 地 右 day4 拔管后 地 右 地 NRS 23 23 23 23 舒：舒芬太尼 RASS -1 -2 白01 夜-1 -2 夜 -1 -2 夜 -1 -2 地：地佐辛 CAM-ICU - - - - 咪：咪达唑仑 RCSQ 80 80 80 80 右：右美托咪定 效 果 无腹痛，无发热，大小便如常；胰酶正常 感染指标基本正常，肝肾心肺功能恢复正常 疼痛 焦虑 谵妄 失眠 效 果 以病人为中心 医护协作 四位一体镇痛镇静 小 结