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1、阿片类药物不良反应预防与处理,阿片类药物不良反应,消化系统 ： 恶心、呕吐、便秘 自主神经系统： 尿潴留、口干 中枢神经系统： 嗜睡、认知能力下降、 幻觉、谵妄、呼吸抑制、 肌阵挛、癫痫 皮肤症状 ： 瘙痒、多汗,慢性便秘三大症状,1次数减少 2排便困难或排不尽感 3粪便干结坚硬,癌症患者便秘的原因,肿瘤本身因素（直接、间接） 年老体衰，胃肠功能下降 进食量少，粗纤维少，活动少 化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类） 阿片类止痛药 基础病：糖尿病，甲低等,导致医源性便秘的药物,含钙、铝的抗酸剂、硫酸钡、铋剂 砷、铝、汞、磷等中毒 肌肉麻痹剂 抗胆碱能药物 抗惊厥药
2、 抗帕金森病药物 神经节阻断剂 单胺氧化酶抑制剂,抗肿瘤药物：长春碱类 阿片类药物 5-HT3拮抗剂 三环类抗抑郁药 利尿剂 补铁剂 长期反复使用同一种刺激性泻剂,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2. The management of constipation, MeReC Bulletin Volume 10, Number 9, 1999; 33-36,关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究,研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂, 7
3、4%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂,本研究提示：晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,癌症患者便秘的预防,多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗 使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,Susan C, et al. Cance
4、r control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘的药物治疗,渗透性泻药（小肠轻泻剂）,双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇和福松（聚乙二醇4000）等 盐类轻泻剂,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,渗透性泻药的作用机制（一）,乳果
5、糖（杜秘克）导泻的作用机制： 乳果糖（Lactulose）是合成的双醣类，在结肠内发酵产生软便， 双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积 乳果糖可能引起腹部绞痛，可因使用止痛剂而减轻 福松（聚乙二醇4000）：近年在国内外新上市的治疗慢性便秘的新药 作用机制为物理作用，不影响结肠转运时间 优点：不改变粪便的酸碱性，不影响肠道的pH值，亦不改变肠道的正常菌群,渗透性泻药的作用机制（二）,盐类泻药，包括硫酸镁、硫酸钠 药物不被肠道吸收而又不溶于水，服用后，使小肠内渗透压增高，阻止肠道回吸收水分，增加粪便的容积，从而刺激肠壁蠕动，迅速排出粪便,1.Susan C, et al. Canc
6、er control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,刺 激 性 泻 剂（大肠轻泻剂）,主要作用于大肠 此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出 酚酞： 蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌 番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便 比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不
7、得喝牛奶或服抗酸药,刺 激 性 泻 剂-2,可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用 不良反应是腹绞痛 与剂量有关 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻,粪便软化剂,常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、聚氧乙丙烯等 硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372
8、3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,润滑性泻药,包括矿物油、甘油栓等 可以起到软化粪便的作用 可能会导致脂溶性维生素丢失，使用这类药物，应避开进餐时间,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,容积性泻药,1.Susan C, et al. Cancer
9、 control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,包括葡苷聚糖、甲基纤维素和车前子，通泰胶囊等 通过增加粪便的容积及软化粪便来治疗,微生物制剂,主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状 常用的有丽珠肠乐和培菲康等,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, N
10、o.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮,作用机制：第一个阿片受体外周拮抗剂，可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，不产生戒断症状 可以有效缓解阿片类药物所致的便秘，给药数分钟后起效，作用时间约4小时 疗效比刺激性泻剂和软化剂好 多种剂型，多种给药途径，起效途径不唯一,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 1
11、1, No.3 Supplement 1; 3-9,中医中药治疗,辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚） 中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分 复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。,灌肠治疗,灌肠治疗是粪便嵌塞唯一有效的方法 松解嵌顿的粪便 促进粪便的排泻 因灌肠治疗可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用 ，因此建议采用生理盐水灌肠，,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,治疗便秘的药物,
12、便秘的联合治疗,阿片可以降低肠管纵向推进性收缩，引起粪便传输延迟，粪便在结肠停留时间过长，水份过度吸收，粪便硬结 番泻叶的作用机制是刺激肠管纵向推进性收缩，这一作用可拮抗阿片类药物的作用 粪便软化剂可以软化硬结的粪便 番泻叶和粪便软化剂联合治疗,药物所致便秘的治疗阶梯,一 级,三 级,二 级,刺激性泻剂 +/-软化剂,刺激性泻剂 +渗透性泻剂,采取直肠措施（栓剂、灌肠）,便秘不是小问题，有时是影响肿瘤患者生活质量的大问题；不是简单问题，是复杂问题 寻找便秘的真正原因是正确处理便秘的关键 成功预防和处理便秘是用好阿片类药物的前提条件 是否重视并积极处理便秘，是肿瘤医生人文素质的体现 熟练掌握处理
13、便秘的技巧是肿瘤科医生的基本功,恶心和呕吐,病因,放、化疗相关性,5-HT3 Antagonists ：,昂丹司琼、格拉司琼、 托烷司琼、多拉司琼。,NK-1 Antagonists ：,阿瑞吡坦（ Aprepitant , Emend）,胃肠动力下降,胃复安 10-20mg q6h,中枢转移(脑.脑膜）,Dexamethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代谢异常（高钙血症）,病因治疗、 补液等,便秘和肠梗阻,恶心、呕吐,发生率；15-30% 最常见的原因为 “阿片类过敏”
14、 发病机制: 对化学受体触发区域的刺激 对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟 前庭敏感性增加,胃复安 5-HT3受体拮抗剂 氟哌啶醇 0.5-1 mg， PO， q 6-8 h 吩噻嗪类 东莨菪碱 地塞米松 沙利度胺,过度镇静,表现：瞌睡，嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整 治疗：评估导致过度镇静的其他原因（比如CNS病变，其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧） 给予兴奋剂：咖啡因100-200mg，po，Q6h 哌醋甲酯 5-10 mg，po，tid 在使用中枢神经刺激剂用于过度镇静时，减少夜晚用药，以避免在夜间出现失眠。,尿潴留,发生率低于5 预防： 避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次） 处理方法： 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部充灌热水、膀胱区轻按摩 选择性1-受体阻滞剂治疗 一次性导尿后嘱定时排尿,Thanks！,止痛药物有不同 医生用药有技巧 技巧之上是观念 观念之上是道德,