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1、肾癌靶向治疗不良反应管理,20-30%： 发生转移（晚期肾癌）,Rini et al. J Clin Oncol. 2009;27:322534. 2. Urology 51, no. 2 (1998): 203-205 3. Urol Clin North Am. 2003;30:589600,晚期肾癌诊疗概况,肾癌初诊患者,过去：,免疫制剂(如干扰素、IL-2) 疗效有限，患者生存期短,现在：,靶向药物 大大延长患者的生存时间,晚期肾癌治疗目标：最大化患者的生活质量与便捷性的同时，控制疾病进展，延长生存时间,治疗方法,如何保证患者获益的最大化？,对不良反应监测及悉心管理是关键,可以减少患者
2、疾病痛苦，提高患者生活质量,可以增加患者用药依从性，减轻经济负担,可以获得更好的疗效,1.Porta et al. Clin Exp Med 2007;7:12734. 2. Wood Commun Oncol 2006;3:558562. 3. Robert et al. Lancet Oncol 2005;6:491500. 4. Autier et al. Arch Dermatol 2008;144:88692. 5. Lacouture et al. The Oncologist 2008;13:100111.,靶向治疗药物的主要不良反应有哪些,皮肤粘膜毒性,血液系统毒性,胃肠道反应
3、,心血管毒性,全身及代谢毒性,Escudier Expert Rev Anticancer Ther 2011;11:82536.,靶向治疗主要不良反应：皮肤粘膜毒性,影响手足的一系列症状 通常为双侧 常同时或接连发生 手足的受力区往往症状更严重 通常出现于治疗前6周，尤其是前1-2周 整个治疗过程中，症状逐渐减轻,手足皮肤反应,特点,1. 王小林. 国际泌尿系统杂志 2009; 29(1):74-77. 2. 缪景霞主编. 肿瘤生物与分子靶向治疗. 广东科技出版社 2011年8月第1版:226-227.,不影响日常活动的轻微皮肤变化或红斑 无疼痛 无功能缺失,患者无法工作且影响日常活动的皮肤
4、改变 痛感强烈 功能完全丧失,影响患者日常活动的皮肤改变 可能会有痛感 功能未受影响 可能会轻微影响日常活动,2级,1级,1级,3级,手足皮肤反应的分级,2级,3级,缪景霞主编. 肿瘤生物与分子靶向治疗. 广东科技出版社 2011年8月第1版:226-227.,避免热水刺激及过度摩擦 防止足部受压：穿棉袜或软垫, 穿软底鞋或网球鞋, 勿长时间站立 修剪脚皮：预防先前已有皮肤起茧的患者出现手足皮肤反应 洗护手足： 低度(1%-3%)硫酸镁溶液、金银花50克煮水浸泡手足 芦荟汁、尿素软膏、手足护理霜等涂抹患处,治疗开始时告知患者靶向药物可能引起 手足皮肤反应，一般较轻微 手足皮肤变硬或者起茧、发红
5、、疼痛、肿胀、手掌或脚部起疱,TIPS,如何应对手足皮肤反应,Viktor Grunwald. et al. Ocology 2007;30:519-524.,手足皮肤反应的剂量调整建议,1级,任何时间出现,建议:,“继续使用靶向治疗，同时给予局部治疗以消除症状”,2级,首次出现,“继续使用靶向治疗，同时给予局部治疗以消除症状，7天内如果症状未改善，见下；”,7天内症状无改善或第二次、第三次出现,“中断靶向治疗直到毒性缓解至0-1级；当重新开始靶向治疗时，减少至单剂量”,第四次出现,“终止靶向治疗”,3级,第一次或第二次出现,“中断靶向治疗直到毒性缓解至0-1级； 当重新开始本品治疗时，减少至
6、单剂量”,第三次出现,“终止靶向治疗”,靶向药物引起的手足皮肤反应剂量 调整参考建议，具体请遵医嘱,部位：脸部或身体 时间：一般会在治疗的早期出现 三种类型：面部皮疹、身体出现的斑丘疹、伴小脓疱的身体红斑皮疹 这些皮疹会随着时间而消退，但有皮肤会有颜色变化,面部皮疹,斑丘疹,身体皮疹,靶向药物的主要不良反应：皮肤粘膜毒性,皮疹,特点,使用去头屑的洗发水缓解头皮不适或作为浴液使用来缓解瘙痒 避免热水沐浴 沐浴后或睡觉前涂抹保湿霜,穿宽松的衣服 避免直接日晒 使用SPF30防晒霜,皮肤发痒时，使用止痒栓剂 适当给予口服抗组胺药,对改善皮疹有哪些建议,建议供参考，具体请遵医嘱,靶向药物的主要不良反应
7、：胃肠毒性反应,1. 王小林. 国际泌尿系统杂志 2009; 29(1):74-77. 2. 缪景霞主编. 肿瘤生物与分子靶向治疗. 广东科技出版社 2011年8月第1版:250.,可发生于药物治疗的任何时间段 包括腹泻、恶心、呕吐等 反应程度较轻，属炎症反应常见症状,靶向药物的不良反应：胃肠道毒性,1级,2级,3级,4级,与基线相比大便次数增加4 次/天,与基线相比大便次数增加46 次/天 ，需要静脉补液24 小时,每日大便次数比基线水平增加7次或更多，有大便失禁，需要静脉补液超过24小时，需要住院治疗,出现有生命危险，例如血液动力学紊乱,靶向治疗相关的腹泻通常表现为稀便和/或大便次数 增加
8、，而不是水样便 大多数为可以控制的轻度腹泻,*NCI CTCAE v3,1级,靶向药物剂量调整建议,继续原剂量治疗同时辅以支持治疗,2级,3级,首次发生：中断治疗直至恢复，以相同剂量开始治疗同时辅以支持治疗,再次发生：中断治疗直至恢复，以减量后的剂量恢复治疗同时辅以支持治疗,4级,首次发生：中断治疗直至恢复，以减量后的剂量恢复治疗同时辅以支持治疗 再次发生：讨论是否终止治疗,3级以上腹泻需调整剂量或中断治疗,不同分级腹泻该如何调整剂量,腹泻的饮食调节与药物治疗,清淡饮食,饮食,药物,饮食,餐后1小时内避免饮水,药物,口服洛哌丁胺（易蒙停）或地芬诺酯（泻特灵） 易蒙停的标准剂量为4mg, 随后每
9、4小时2mg; 严重者起始剂量4mg, 随后每2小时2mg, 每日最大剂量不超过16mg 常规治疗无效者可考虑使用可乐定、利达脒或吸附剂等 粘膜保护剂如思密达,避免辛辣和乳制品,避免可加重腹泻的食物和大便软化剂，如纤维素等,引用足够的液体避免脱水 （但不是餐后）,其他胃肠反应的处理,常在空腹服药的患者出现 改为饭后服药多可缓解，服药的水量足够,适当对症治疗（胃复安等） 饮食调节：低脂、易消化食物,烧心、食道反流,恶心、呕吐,钱炎均等. 2010年第五次中美医院药学服务高级论坛论文集:340-342,靶向药物的不良反应：心血管毒性,血压异常升高在靶向治疗患者中较为常见，多数为轻中度,高血压不良反
10、应分级,1. 王小林. 国际泌尿系统杂志 2009; 29(1):74-77. 2. 缪景霞主编. 肿瘤生物与分子靶向治疗. 广东科技出版社 2011年8月第1版:241-242.,不同分级高血压该如何调整剂量,如何对高血压进行监测与处理,监测,基线血压监测 治疗的前6周每周进行血压监测 有既往高血压病史者需在用药前控制血压，服药期间密切监测血压,治疗,标准抗高血压治疗： 血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等 优化药物选择(非肝代谢)：,血压难以控制：CCB类降压药,Naeem Bhojani. et al. Eur urol ( 2007). doi:10.1016/j.eu
11、ruro.2007.11.037,靶向药物的不良反应：血液系统毒性,血液系统不良反应包括: 中性粒细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少、贫血等 血液系统不良反应大多数为12级，且可控制,*NCI CTCAE v3,血液系统不良反应该如何处理,淋巴及中性粒细胞减少 白细胞小于1x109/L,中性粒细胞小于0.5x109/L时可考虑应用抗生素预防感染，应用集落刺激因子 出现感染时给予广谱抗生素治疗,血小板减少 密切监测血小板计数变化，同时注意患者的出血症状 血小板小于50 x109/L，考虑应用止血药物预防出血； 血小板低于30 x109/L或有出血时应停药，并考虑输注血小板 必要时应用集落刺激因子
12、或白细胞介素-11，刺激巨核细胞的生长和分化,出现3级及以下血液学毒性时需对症支持，密切监测 出现4级血液学不良反应时靶向治疗需减量或停药,靶向药物的不良反应：全身及代谢毒性,主要包括疲乏，脱发，甲状腺功能减退，多为轻度,精神兴奋药物治疗：排除疲乏的其他原因后，可使用盐酸哌醋甲酯或莫达非尼 相关疾病的治疗：疼痛、抑郁和贫血 对睡眠障碍、营养不足/失衡和合并症进行合理干预,适当锻炼以加强体力 体力恢复治疗 心理社会干预 营养咨询,自我监测疲乏程度， 保存体力 分散注意力（小游戏、音乐等）,告知患者疲乏不一定是疾病进展,患者教育,一般处理,非药物干预,药物干预,治疗期间疲乏的处理流程,常见不良反应的预防方法,HFSR,腹泻,高血压,治疗前仔细检查手和脚 为预防身体接触，可戴手套 治疗前预防性使用尿素软膏可降低HFSR发生率,避免食用含大量调味品、脂肪或咖啡因的食物 缓泻药和粗纤维食物也应避免,若靶向治疗前观察到高血压，用药前需将其降至140/90mmHg,靶向药物不良反应管理“四步法”,评估,预防措施,定期监测,积极应对,正确的管理不良反应，可以实现患者获益最大化,大多数不良反应是可预防、可控制、可管理的,