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1、胸科麻醉的术前访视流程,第二部分 心血管系统的术前评估 1. 高血压病人术前评估 瑞雪咙翔,心血管系统术前评估,1. 高血压病人术前评估(最常见) 2. 心率失常病人术前评估（较常见） 2.1 窦性心动过缓 2.2 窦性心动过速 2.3 ST段改变/心肌缺血 2.4 完全右束支传道阻滞 2.5 室性早搏 2.6 房性早搏 2.7 完全左束支传导阻滞 2.8 房室传导阻滞 3. 心脏病病人术前评估 3.1心绞痛 3.2心肌梗死 3.3先天性心脏病,1.高血压病人术前访视内容,高血压诊断标准及分级 高血压危险因素及并发症 高血压心血管分层水平 高血压程度对麻醉的影响 择期手术降压目标 高血压病人术
2、前用药,高血压患者的综合评价,高血压的程度,靶器官 受累情况,拟行手术的 危险程度,病程与进展情况,手术与麻醉耐受性,临床高血压与围术期高血压区别,1.1高血压诊断及分级,1.2 高血压危险因素和并发症,1.3 高血压心血管风险水平分层,1.4 高血压病人的术前危险估计,手术部位和种类及估计手术时间 重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制 鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态 麻醉者的技术水平与相应的设备条件 权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性,1.5 高血压程度对麻醉影响,1、2级高血压（BP180/110mmHg），麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增加围手术期心血
3、管并发症发生的风险。 3级高血压（BP180/110mmHg）时，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。 当前推迟手术只有两点理由: 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害； 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。,围手术期高血压患者管理专家共识（2014）,1.6 择期手术降压的目标,除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。,围手术期高血压患者管理专家共识（2014）,普通高血压患者 140/90mmHg 65岁的患者 150/90mmHg为宜 伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病130/80mmHg,权衡是否需要延迟手术,美国的指南中
4、指出，轻-中度高血压（180/110mmHg）可以进行手术，因为它不增加围手术期心血管并发症发生的危险， 但建议重度高血压（180/110mmHg）应延迟择期手术 。 由于严重高血压患者的研究数量少，尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。,围手术期高血压患者管理专家共识（2014）,入手术室后血压过高处理流程,1.7 常用抗高血压药物及对麻醉的影响,利尿药 目前主张术前2-3天停用利尿药。 长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。 术前一般宜停用利尿药48小时 保持血清钾 3.5-5.5mmol/L,
5、围手术期高血压患者管理专家共识（2014）,受体阻滞剂（美托洛尔和阿替洛尔等）,术前要避免突然停用受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围手术期要维持此类药物使用的种类以及剂量。,围手术期高血压患者管理专家共识（2014）,钙通道阻滞剂（硝苯地平等）,不主张术前停药，可持续用到术晨。,受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术和心血管并发症的发生率及病死率； 适用于术前血压控制。无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。 钙通道阻剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松和镇痛药的作用。,ACEI /ARB血管紧张素
6、转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂,ACEI类作用缓和，手术前不必停药。 ARB类药物-目前推荐手术当天停用。 对于术中易发生低血容量或低血压的高危人群，可考虑术前24-48小时停止服用ACEI类药物。 建议术前（1天）停用ARB,换用其他类型药物有效控制血压。,围手术期高血压患者管理专家共识（2014）,利血平,对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。,围手术期高血压患者管理专家共识（2014）,1.8 高血压病人麻醉方法的选择 全身麻醉适用于各类手术，具有很高的安全性。 对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激反应的阻断，并控制血压。 肢体手术则可选择区域阻滞麻醉。,高血压和全身麻醉,高血压和椎管内麻醉,病例：,小 结,询问病史-有高血压病史-询问患高血压时间，是否规律治疗，用药情况，有无并发症-再次 测量血压-根据血压及检查结果综合评估患者血压情况及有无并发症，确定能否手术。 可以手术患者确定 高血压心血管分级-制定麻醉方案及术中可能发生情况处理方案-术前告诉病人如何服用高血压药物-入室后必须先测血压。,询问病史-无高血压病史-测量三次都是高血压-确定高血压-根据其他检查，综合评估能否手术。 综合评估后不能手术患者-请心内科会诊-延迟手术。 以上流程，针对择期手术病人，不包括急诊手术病人。,谢 谢！,