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1、乳管镜定位下切除乳管内占位性病变的临床研究【摘要】 目的：研究乳管镜在乳管内占位性病变乳管内乳头状瘤手术中的应用价值。方法：对123例乳头溢液患者行乳管镜检查，发现70例乳管内占位性病变，经乳管镜定位后手术切除。结果：乳管镜检查发现乳腺导管癌8例，导管内乳头状瘤33例，乳头状瘤病32例。术后病理检查证实乳腺导管癌5例，导管内乳头状瘤35例，乳头状瘤病30例。结论：乳管镜检查能够精确定位乳管内占位性病变，手术切除率高，手术范围小，疗效肯定，具有较高的临床应用价【关键词】 乳头溢液； 乳管镜检查； 乳管内占位性病变中图分类号 R737.9 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）1
2、7-0009-02【Abstract】 Objective：To study the application value of Breast duct endoscopy in the treatment of papillary tumor of the breast duct in the breast duct.Method：In 123 cases of nipple discharge underwent breast duct endoscopy，70 cases were found to account for Intraductal space occupying lesio
3、ns which received operation treatmen after got the ductoscopic location.Result：Ductoscopic examination found 8 cases of ductal carcinoma of the breast， 33 cases of intraductal papilloma.The postoperative pathological examination confirmed 5 cases of ductal carcinoma of the breast， 35 cases of papill
4、ary thyroid tumor， 30 cases of Papillomatesis.Conclusion：The breast duct endoscopy can accurately locate the lesions in the breast duct， Surgical resection rate is high， the scope of operation is small， the curative effect is certain， Has high clinical application value.【Key words】 Nipple discharge；
5、 Breast ductmicroscopy； Intra-duct space occupying lesionsFirst-authors address：Southern Medical Subsidiary Hexian Memorial Hospital，Guangzhou 511400，Chinadoi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.005乳头溢液是各种乳腺良、恶性疾病常见的临床表现之一，其病因多为乳腺导管内乳头状瘤、乳头状瘤病、乳腺癌等，传统用的检查方法包括乳腺超声、钼靶及乳管造影等容易发生漏诊或误诊。1988年日本的Teboul应用硬性乳管镜观察乳管内病变，
6、1991年Okazaki等成功开发出纤维乳管镜，并在临床推广应用【1】。纤维乳管镜识别乳管内病变的大小的能力是钼靶或核磁成像的100倍，其精准的定位有利于医生开展手术活检，大大提高了乳腺疾病的早诊率。笔者所在医院2010年2月-2014年3月共123例患者因乳头溢液在笔者所在科行乳管镜检查，发现乳管内乳头状瘤33例，行手术切除，情况报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料笔者所在医院2010年2月-2014年3月因乳头溢液行乳管镜检查患者123例，均为女性，年龄2068岁，平均43岁；其中未婚20例，已婚103例，未育24例，已育99例。乳头溢液性状：暗红色血性19例（15.4%），浆液血性4
7、7例（38.2%），浆液性28例（22.8%），乳汁样14例（11.4%），无色水样13例（10.6%）。溢液时间5 d3年。单侧单孔溢液100例，双侧单孔溢液23例。所有病例临床体检均未触及乳腺肿块，超声及钼靶均未发现乳腺占位病变。1.2 方法1.2.1 仪器 北京博莱德公司生产的FVY-780纤维乳管镜检查系统。1.2.2 乳管镜检查方法 用5号扩张器找到溢液的乳孔后，往病变乳孔内注入11利多卡因和生理盐水稀释液进行表面麻醉，再依次应用68号扩张器扩张，轻轻插入镜身，注入0.9%氯化钠再次扩张管腔，逐级观察乳管走向、形态、管壁色泽、管腔扩张情况、有无狭窄或闭塞、管腔内有无增生性病变等。对于
8、溢液量多、较浑浊或血性溢液的患者，可反复冲洗至溢液清亮，明确病变部位后，根据进镜方向、深度，同时结合乳管镜检查透出亮度确定病变体表投影并用记号笔体表标记。检查完毕排出生理盐水，常规乳头涂以抗生素软膏，当天禁浴。1.2.3 手术方法 采用静脉全麻+局麻，向病变乳管缓慢注入美蓝进行乳管染色，再根据乳管镜定位体表标记在相应部位做放射状切口，长23 cm，切开皮肤、皮下组织，向四周分离皮瓣，先向乳头方向分离，必要时翻转乳头，紧贴乳头皮肤离断，找到染色乳管，沿该乳管向体表标记部位向腺体方向继续分离，分离时必须切除管壁周围少许乳腺组织，在肿瘤部位可见局部扩张、蓝染乳管，距此部位1 cm结扎、离断远端乳管。
9、根据情况行病变乳管切除术或选择性区段切除术。切除后剖开病变乳管，确定瘤体完整切除后，缝线标记病灶，送病检。2 结果2.1 镜下表现（1）导管内乳头状瘤：导管内乳头状瘤好发于主乳管和级导管，可单发或呈单管多发及多管多发。多表现为白色、红色、淡黄色或红白相间实性肿物，呈桑椹状、熊猫脸状、樱桃状或椭圆形，突向管腔，或呈息肉样隆起，多带蒂，表面光滑，周围管壁光滑有弹性。（2）乳头状瘤病：乳头状瘤病形态与乳头状瘤相似，但主要发生在小导管和终末导管，镜下见病变在级乳管多个开口均有瘤体发生，可伴有末梢出血。（3）乳腺导管癌：多发生在主乳管和级乳管内，沿管腔内壁纵向伸展，呈灰白色或淡红色不规则隆起，瘤体扁平，
10、半球形，表面不光滑，常较乳头状瘤大，基底比较宽，无蒂，瘤体表面、基底或管壁周围有自发性出血或陈旧性出血，周围管壁不光滑、增粗、变厚、变硬，与肿瘤相连。2.2 乳管镜检查结果123例中乳管镜诊断为导管内癌8例（6.5%），乳管内乳头状瘤33例（26.8%），乳头状瘤病32例（26.0%），乳腺导管扩张及炎症35例（28.5%），镜下检查未见异常20例（16.3%）。2.3 手术活检结果术后病理检查证实乳腺导管癌5例，导管内乳头状瘤35例，乳头状瘤病30例。乳管镜检查与手术活检比较见表1。2.4 乳腺导管内占位性病变与溢液性状的关系乳头溢液仅16.26%无明显异常。乳腺导管内占位性病变与溢液性状见
11、表2。2.5 手术效果所有手术患者均定位准确，术中出血少，创面损伤小，切口一期愈合，无感染及皮下气肿等并发症，外观形态好。术后乳头溢液消失，随访至今未见复发。3 讨论乳头溢液是乳腺疾病常见的临床表现，常见原因为导管内乳头状瘤、乳管扩张症、乳腺囊性腺病、乳腺癌和乳腺急慢性炎症等。有80%85%的乳腺癌和癌前病变起源于乳腺导管和小叶的上皮，目前常规的影像学检查如乳腺超声、钼靶、乳腺核磁共振等检查常常会得出假阴性结果。对于乳头溢液的病因诊断一直是医学上的难题，以往的溢液涂片细胞学检查、选择性乳管造影等方法确诊率不高【2】，并且术前无法对病变准确定位，造成一些患者因良性疾病而被误切乳房，或因手术中无法
12、定位而导致手术失败等，直接影响了乳头溢液的诊治【3】。乳管镜应用到临床，基本解决了乳头溢液病因诊断的难题，特别是对以乳头溢血为首发症状的导管原位癌的诊断更是其他检查无法替代的。乳管镜使乳管内病变的诊断像胃镜、肠镜、支纤镜等内镜一样能够在直视下观察，具有直观和微创等优点，可以发现乳管内微小病变，明确乳头溢液的病因，对于乳管内隆起性病变诊断的准确率达到95%。乳管镜检查可以明确乳管内病灶的部位，大大提高了手术的准确性【4】，避免了切除周围过多的正常组织，手术创伤小，提高病理诊断率【5】。乳管镜定位及引导下进行手术活检，可尽早向临床提供恶性疾病的信息【6】，并且可减少不必要的手术，缩小良性疾病的手术
13、范围【7】。病理诊断与乳管镜诊断不符的原因：（1）乳管内病变微小，术后切除标本未予明确标记，病理取材难以准确。（2）部分乳管内肿瘤性病变合并有较严重的乳管炎症，炎性分泌物大面积覆盖管腔壁导致其下方可能存在的病变未能及时发现。（3）手术切除范围不够：乳管内乳头状瘤病一般位于远端乳管和末梢乳管，且多发，故手术方式一般选择乳腺区段切除，若手术切除范围不够，可能导致病变漏切或残留。（4）部分乳管良性病变镜下表现与乳腺导管癌难以区分。（5）导管内乳头状瘤较小，较脆，操作过程中可因挤压、冲洗而移位、丢失。（6）乳管解剖结构特点及病理解剖异常：每个乳头有1520个乳管系统且走行复杂，分支繁多，部分导管弯曲度
14、大，表现为生理性狭窄时，或因手术病史导致乳管闭塞。（7）乳管内乳头状瘤病通常位于乳腺级导管，因乳管镜长度及直径受限，无法发现远端病变。术中仅见有血性分泌物自上游导管口流下，镜下未观察到管腔内明显病变。总结的经验：准确探查溢液乳管管口，避免造成假腔，对于较小的占位性病变，应反复冲洗，与乳管内炎症物或乳汁团相鉴别；注入美蓝压力要适当，减少渗漏或误诊的发生。术中可以从乳头至腺体方向分离乳管，必要时可纵行剖开乳头以减小遗漏。另外，乳管镜直视下放置定位导丝可更精准判断病灶位置，准确进行手术。总之，乳管镜作为一微小的内镜，能够清楚地发现乳管内的微小病变，一方面可以有效提高乳头溢液病因诊断的准确率，使部分患
15、者避免了不必要的手术活检，免除了手术带来的痛苦，另一方面能够及时发现乳管内的微小病变，为早期发现乳腺癌提供了一个有效的途径，大大提高了早期乳腺癌的早诊率。参考文献【1】 Okazaki A，Okazaki M，Asaishi K，et al.Fiberoptic ductoscopy of the breast：a new diagnostic procedure for nipple discharge.Jpn J Clin Oncol，1991，21（3）：188-193.【2】 Sauter E R，Ehya H，Klein-Szanto A J P，et al.Fiberoptic d
16、uctoscopy findings in women with and without spontaneous nipple discharge.Cancer，2005，103（5）：914-921.【3】王颀，张安秦，施军涛.乳管内视镜诊断乳管内隆起性病变的价值.中国实用外科杂志，2000，20（9）：541-543.【4】 Matsunaga T，Ohta D，Misaka T，et al.Mammary ductoscopy for diagnosis and treatment of intraductal lesions of the breast.Breast Cancer，20
17、01，8（3）：213-221.【5】张晨芳，张宏，康慧鑫，等.纤维乳管镜在乳管内肿瘤手术定位中的应用.中国实用外科杂志，2005，25（2）：107-109.【6】李戎，王先明，伍建春.超细纤维乳管镜引导下乳管内肿瘤切除术.中国微创外科杂志，2006，12（9）：664-666.【7】 Tang S S，Twelves D J，Isacke C M，et al.Mammary ductosopy in the current management of breast disease.Surg Endosc，2011，25（6）：1712-1718. Shi Juntao，Xu Juan，Zhang Anqin，et al.Analysis of misdiagnosis of 1337 patients with nipple discharge by fiberoptic ductoscopy.Chinese Journal of Cancer Prevention and Treatment，2006，2（3）：218-220.