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1、Pilon 骨折,1911年法国放射科医师Deston使用Pilon描述胫骨干骺端骨折，类似杵桕。Bonin用Plafond（屋顶，穹窿）描述胫骨远端关节面水平部，丰富了该骨折的内容。 1950年Albin Lambotte对这种骨折首次切开复位内固定。 典型的Pilon骨折指累及上关节面的干骺端骨折，伴有不同程度的嵌压。,Pilon骨折是一种高能量损伤，30%50%合并其他骨折或脏器损伤，10%30%为开放性骨折，伴有皮肤脱套和破损，比较容易出现并发症 Pilon骨折占胫骨骨折的3%10%，占下肢骨折的1%,损伤机制,踝关节位置与骨折类型关系,暴力方式,轴向压缩暴力：高能量损伤，软骨严重损伤
2、，即使解剖复位预后仍不佳 侧方剪切或旋转暴力：低能量损伤,分类,AO分类法 A：关节外骨折 B：部分关节内骨折 C：完全关节内骨折伴有干骺端骨干分离 C1 关节和干骺端无粉碎或压缩 C2 伴有上关节面干骺端压缩 C3 干骺端压缩，同时关节面粉碎、压缩,Ruedi-Allgower,I型 胫骨远端裂纹骨折，关节面无明显移位,型 关节骨折线发生明显移位，关节面无压缩,型 严重胫骨远端关节面和干骺端粉碎压缩骨折,术前评估,Tescherne and Gotzen 分类评估软组织损伤程度 Gustilo and Anderson 分类评估开放性骨折 筋膜室综合症 预兆： 剧痛、一二趾间皮肤感觉改变和足
3、趾背伸无力 确诊：足趾被动牵拉痛、屈趾无力、跖侧皮肤感觉减退,Gustilo and Anderson,I型：皮肤创口小于1cm 清洁 骨折不粉碎 型：皮肤创口大于1cm 软组织损伤不广泛 没有皮肤撕脱 型：高能量损伤累及广泛软组织损伤 严重挤压伤 或有需修复的血管损伤 或有严重污染，包括农田损伤 或骨折粉碎、节段型骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小,检查,X线检查：胫骨全长正侧位、踝关节正侧位、踝穴位、足正侧位和斜位。 CT检查：明确骨折块位置,早期处理,三个原则： 骨折复位、恢复长度（石膏、外固定架、跟骨牵引） 踝关节制动（中立位） 下肢适当抬高,开放性骨折,文献表明：开放性骨折经过清创后和闭
4、合性骨折术后感染率无明显差异，因此踝关节开放性骨折并不一定是切开复位内固定的禁忌症。,治疗,保守：牵引、石膏 手术治疗：ORIF、外固定架、联合 关节融合(关节面广泛粉碎骨折和距骨严重损伤)、截肢 踝关节镜（补充治疗）,手术治疗适应症,开放骨折 筋膜室综合症 关节面台阶大于2mm 任何一平面成角大于10 注意：对于骨折成角大于5，预后较差,手术时机,早期肿胀：骨折血肿、肢体短缩。812h后间质水肿，此时并发症较多。,水疱,伤后68h 发生率29.4%，最高 类型：澄清水疱-表皮与真皮部分分离 血性水疱-表皮与真皮完全分离 水疱上皮化（421d）后才可切开手术,ORIF,有移位的大骨折块、轻度粉
5、碎且没有向骨干延伸的低能量骨折 开放骨折和型骨折（C3型）慎用钢板,手术原则,固定腓骨 恢复肢体长度、维持对线 解剖复位关节面 复位重点、影响预后 植骨 （80%需要植骨，推荐自体髂骨移植） 内侧置放钢板,Waddell复位步骤,恢复腓骨长度 前踝切开 外固定架撑开踝关节 复位外侧关节和干骺端骨块 复位踝关节中央骨块 植骨支撑 恢复内侧柱 内侧支撑接骨板 早期功能锻炼 延期负重,AO推荐的标准程序,腓骨重建（45孔管状接骨板） 胫骨关节面重建 自体松质骨植骨和胫骨支持接骨板（内侧三叶草型接骨板） 伴有严重软组织损伤及开放骨折的患者 一期： 临时跨关节外固定（胫骨到距骨/跟骨） 腓骨重建和跨关节
6、外固定 腓骨重建和混合型环式外固定 克氏针/空心螺钉和外固定结合 二期： 完成切开复位内固定,手术入路,后外侧切口及前内侧切口，间距不小于7cm。 前内侧切口：胫前肌腱内侧，到距舟关节 止血带少于1h,复位关节面时使用。,要点,皮桥7cm 内侧切口不做皮下分离、直接到骨膜下分离。皮肤表面切口和最深部一致 胫骨内侧尽量选用薄钢板，防止软组织并发症 钢板尽量避免直接位于切口下方,外固定加有限内固定,Bonar等报道21例型骨折，无感染发生，其中1/3开放性骨折 并发症主要有：针道及深部感染、复位丢失、不愈合,外固定和腓骨钢板固定,外固定作为最终治疗方法时腓骨是否固定争议 优点：增加力学稳定，便于前
7、外侧关节骨折块的复位和恢复胫骨长度和力线 缺点：增加手术时间，可能出现感染及取出内固定，限制外固定架动力加压功能，导致延迟愈合或内翻畸形愈合,外固定架,缺点：针道感染、松动，复位不佳 优点：操作简单、理论并发症低、开放性骨折及向骨干延续的骨折尤其适合 跨关节半针外架无明显证据表明可改善总体功能,B型:钢板螺钉固定,伴有骨干骨折C2型 空心钉内固定加外固定架,伴有骨干骨折的C3型 关节面有限切开内固定复合外固定架,严重粉碎的C3型骨折，超关节外固定固定,术后治疗,麻醉未醒、石膏托固定踝关节90，防止跖屈畸形。 57d双拐下地，可部分负重 810周后完全负重 早下地、晚负重,并发症,损伤程度及医生经验相关 10%35%，软组织有关,失误及并发症,正确的术前计划、术中未坚持 不正确的重建导致畸形、不愈合、骨关节炎 创伤后手术太早 创面愈合问题(皮肤坏死及感染) 腓骨未解剖复位 畸形(内外翻)，阻挡胫骨复位 持续的骨折关节内移位(间隙、台阶) 创伤性关节炎 胫骨前外侧关键骨块未解剖复位和固定 踝穴扩大、创伤后关节炎 干骺端骨缺损未充分植骨 关节面二期塌陷，延迟愈合 部分或全部负重过早，不配合 内置物松动、固定失败、畸形愈合或不愈合,谢谢,