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1、吴得红 昆山市第三人民医院 血液科 妊娠期贫血的管理 目 录 CONTENTS 01 02 03 04 【概述】 【缺铁性贫贫血】 【叶酸、维生素B12缺乏 】 【妊娠输血】 概述 l妊娠期贫血50%孕妇 l缺铁性贫血最常见，缺铁对胎儿的记忆的发育及认 知障碍有重要影响。并讨论静脉补铁的效益及安全 性 l叶酸缺乏对神经管畸形以及防御系统的影响 l肥胖减肥手术的增加，妊娠期维生素B12的缺乏也 逐渐增多。 l造血原料维生素B12的缺乏与胎儿发育迟缓、胰岛 素抵抗、以及过度肥胖有关 01 WHO 妊娠期任何阶段HB11g/dl or HCT 33% 重度贫血7g/dl，极度贫血4g/dl 美国CD
2、C妊娠期第一个及第三个阶段 HB11g/dl or HCT 33%，或第二阶段 HB10.5g/dl orHCT 32% 生理上，妊娠期，循环容量增加50%，对于 红细胞要增加25%，因此妊娠期最常见的是 缺铁性贫血。 贫血的定义 贫血对妊娠的影响 1 2 3 贫血 影响 缺铁性贫血可导致早产、低体重儿、以及小于胎龄新生 儿。母体缺铁导致脐带血铁的浓度下降。新生胎儿期缺铁 导致婴儿语音识别记忆下降，从而影响海马的发育。出生 于母缺铁母亲的儿童会表现学习及记忆功能障碍，甚至可 能持续到成年。 叶酸的缺乏，特别是在刚刚怀孕期叶酸的缺 乏，与神经管畸形高度相关。母体的红细胞 叶酸的降低与出生低体重儿
3、、小于胎龄新生 儿密切相关。 母体维生素B12水平影响胎儿的生长及发育。维生素 B12的下降可增加瘦肉减少、脂质增多的风险，以及增 加胰岛素抵抗、破坏神经发育。 贫血本身及营养 物质的缺乏都对 孕妇及胎儿产生 影响 4 对于母亲的影响包括乏力、苍白、心动过速、体能下 降、一般情况不佳。分娩期失血可能导致需要输血、先 兆子痫、胎盘早剥、心力衰竭、以及相关的死亡等。 缺铁性贫血 l妊娠期铁的需求：300-350mg 胎儿及胎盘、 500mg 血容量的增加、250mg 平时及分娩的丢 失 l因此需求量从平时每日0.8mg 到妊娠期前3个月 7.5mg，而平时膳食中1-5mg。 lCDC推荐初次妊娠
4、30mg/日、WHO推荐60mg/ 日，但是英国的指南没有推荐日常额外推荐。 02 血色素 变化 妊娠 生理 由于妊娠母体的生理变化影响反映体内铁状况 的生化指标的水平，从而导致关于妊娠期缺铁 性贫血实验室检查的诊断困难 由于血液的稀释作用或者可能由于缺铁性红系生成的 作用，母体的血色素水平逐渐的下降，在24周-32周 达最低水平。因此不能将HB作为评估铁状况的唯一 指标。 IDA诊断 通过骨髓铁染色与铁蛋白的相关性研究显示，以12ng/ml的铁蛋白诊断IDA，敏感 性只有25%。因此铁蛋白在30ng/ml诊断IDA的敏感性及特异性较高。较血清铁、 转铁蛋白饱和度、以及红细胞原卟啉的指标的敏感
5、性及特异性均高。如果底下，是 诊断ID的自家指标。如大于100ng/ml的话，IDA的可能性不大。 铁蛋白诊断值 反映体能铁的存储水平的指 标。 缺铁的唯一的临床相关性就是 铁蛋白的极度减少。 妊娠期，铁蛋白逐渐下降，至 35-38周达最低，而在分娩前 一月上升。15ng/ml（不补铁 ）、20ng/ml（补充）。 铁蛋白 IDA诊断指标 血清铁与铁转运蛋白、转铁蛋白结合，因 此其反映的是铁从巨噬细胞及饮食中吸收 循环的水平。因此变化较大。不能单独以 之作为诊断IDA的指标。 总铁结合力TIBC、转铁蛋白在ID 的时候是 增加的。炎症、慢性感染、肿瘤、肝脏疾 病、肾病综合征以及引言不良可导致T
6、IBC 降低，妊娠可导致TIBC的增高（就算不缺 铁时）。 血浆转铁蛋白饱和度是血浆铁与转铁蛋白 的比值，如果15%，提示摄入不足（缺 铁或铁转移至巨噬细胞中） . 血清铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度 其他指标 对于妊娠期，其可 靠性不强。妊娠期 红系造血的刺激导 致MCV的增加从而 抵消了缺铁导致的 红细胞体积的减 小。 MCV 它是细胞膜上转帖 蛋白受体脱落的一 段，缺铁时转铁蛋 白受体合成增加， 导致sTfR的增加。 不同于TIBC、铁蛋 白，sTfR浓度不受 炎症的影响。但不 是常规诊断IDA的 指标。 可溶性转铁蛋白受 体sTfR 在妊娠过程中下降 ，妊娠末期最低。 近来用来评估妊娠
7、的一项指标。 铁调素 HB、转铁蛋白饱和 度、铁蛋白是用来 评估妊娠妇女铁营 养状况的主要指标 ，对于贫血，伴铁 蛋在15-30ng/ml之 间可诊断IDA。 总结： IDA治疗 口服及静脉补铁， 取决于贫血的程 度、妊娠分期、以 及消化道影响铁吸 收的因素。 口服补铁是IDA的首选，便宜、方便、有 效。 70%的人有副反应，恶心、便秘、腹泻、消 化不良、金属味。而妊娠孕酮、子宫体积增 大直肠受压导致肠道蠕动功能下降，从而加 剧口服补贴的副作用。 推荐口服补铁剂量每天 铁元素60-200mg 胃内PH值、维生素是C、氨基酸、缺铁 植酸盐、鞣酸、抗酸剂、铁过载 硫酸亚铁、葡萄糖铁、富马酸铁 如果
8、口服服用，最大吸收28%，每天最大吸 收量160mg，受铁调素的精细调控。 补铁2周后增长大于1g/l，提示补铁适中。 直到存储铁不足（一般2-3个月）以及产后6 周。 标题标题 文本预设预设 静脉补铁可达到持续的HB升高、 减少浓缩红细胞的输注、提高慢性 心脏病患者、炎性肠病、慢性肾脏 病患者、血液透析患者、以及肿瘤 相关性贫血患者的生活质量、 01 02 03 报道显示妊娠期或产后静脉补 铁与口服补铁相比，血色素上 升更快、存储铁补充更好。 对于妊娠前3个月，推荐口服 补铁（CHMP 欧洲），但FDA 没有要求口服还是静脉补铁。 考虑静脉补铁较口服补铁血色素上 升较快，对于妊娠后半期内，建
9、议 静脉补铁。252例研究 绕过肠道吸收环节， 对于消化道敏感、炎 性肠病、胃肠道吸收 不良、胃分流术后、 妊娠剧吐或有口服铁 不耐受史。 静脉补铁 u 目前可供选择的静脉用补铁药物的总体上安全性及疗效相当。 u 所有药物都可能出现过敏反应，如恶心、高血压、心动过速、胸痛、呼 吸困难以及四肢浮肿的，绝大部分示在输注后24小时内出现。轻微的输 注反应有自限性，而不需要处理，也不需要预防，再次使用发生率很 低。再次使用前经验性使用激素可消除此轻微反应。 u 有的患者输注几天后出现自限性关节、肌肉痛及头疼等，其对NAIDS处理 有效。 低分子右旋糖酐铁LWM加HWM安全。需要皮试 新型的静脉铁剂有f
10、erumoxytol, FCM（羧麦芽糖铁）等可能降低过敏反应 ，而不需要皮试，但FDA妊娠分级C级。 我们推荐妊娠期应尽早纠正贫血及增加铁蛋白存储量。 叶酸及维生素B12缺乏 叶酸缺乏是妊娠期贫血第二常见原因。妊娠 期缺乏叶酸发病率约1%-50%不等，贫穷地 区发病率较高。随着妊娠期的延长，叶酸及 维生素B12同时缺乏逐渐增多。 03 产品运行 03 01 02 04 叶酸及维生素B12参与四氢叶 酸的代谢，是胎儿身在发育 及母体组织生长过程中DNA合 成的要素 叶酸有空肠吸收，营养差、肠 道吸收障碍、以及胎儿生长需 要的增加均可导致其缺乏。 B12存在动物蛋白中，胃壁细胞分泌 的内因子与其
11、结合，在回肠末段吸 收。萎缩性胃炎、质子泵抑制剂、 吸收障碍等觉可导致B12的缺乏。 肥胖手术的增加，导致 缺铁、B12、及叶酸。 病因 l 大部分患者并不表现为大细胞性贫血（缺铁或 隐性的地中海贫血） l 妊娠期维生素B12200 pg/mL，诊断缺乏。 200 -300之间为临界水平，这时提示可能缺乏。 l 有一部分妊娠期患者，血液检测到B12的降低 ，并不代表其组织缺乏，这种生理性的降低， 不能通过常规实验室检测所能区别出来。 l 全反钴氨素被认为可用于作为妊娠期缺乏B12 的标志，但临床不能开展。 叶酸8 g/dL p AABB基于31项非产科的的随机对照试验 ，推荐输血的阈值是7 g/dL。 p 那么对于有产科输血的询证医学方面的 研究有限，临床医生需根据血色素、临 床表现、患者一般情况以及其他治疗措 施等来决定患者的红细胞输注 04 演讲完毕，谢谢观看