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1、尺骨冠突骨折陈建锋,尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能够对作用于肘关节向后的应力起到静力性限制，因此是一个稳定肘关节的重要结构。它在控制肘关节肱骨滑车-尺骨鹰嘴关节（trocho-gynglymoid articulation）的绞链连接及旋转活动稳定性中是不可或缺的组成部分。,冠突本身及其附近有众多结构附着。内侧副韧带（MCL）的前束附着于其内后侧18.5mm处的突起的顶端，肘关节囊前方附着于冠突远端6.5mm处，而肱肌-腱膜复合体止于离冠突尖11mm处。桡骨头环状韧带止于冠突外侧面，它在桡骨头旋转活动时对其起到稳定作用。,尺骨冠突是稳定肘关节的主要结构，如果它发生骨折则将导致肘
2、关节不稳的发生，并最终引起肘关节创伤后关节炎。由于冠突与上尺桡关节囊、肘关节侧副韧带、肱桡关节以及上尺桡关节之间存在密切的联系，这使得它很少会单独出现。最近研究认识到冠突不同部位发生骨折会形成的4种骨折类型，并通常伴有不同程度的周围骨质粉碎性骨折和软组织损伤。准确地判断这些组织的损伤类型对于采用恰当的治疗方案以稳定肘关节并获得良好的肘关节功能至关重要。,冠突骨折很少单独发生，而通常与肘关节周围其它骨性或软组织损伤相伴随。由此有研究者认为冠突骨折是诊断复杂性肘关节不稳定的标志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4种独特损伤机制： 1、后外侧旋转不稳定引起小块的横形骨折； 2
3、、内翻加后内侧旋转不稳定引起前内侧突起骨折； 3、某些特定类型的孟氏骨折合并存在通过鹰嘴的后方骨折脱位； 4、肘关节向前方的骨折脱位。 后两种损伤机制通常会产生涉及冠突基底部的大块骨折。,后外侧旋转不稳定 这种类型的不稳定是前臂旋后肘关节伸直位时由轴向和外翻应力复合作用造成的。它是最常见的肘关节不稳定形式，通常在上肢外展伸直时摔倒引起，但也可能由高能量损伤导致。这种损伤机制会造成肘关节结构由外向内即所谓的Horii 环形应力顺次出现损伤。损伤时首先出现肘关节外侧尺侧副韧带（LUCL）断裂，随后应力从肘关节前后方经骨性结构及软组织通过并撕裂关节囊。最后受到损伤的结构则是MCL的前束。在这种受伤机
4、制下，桡骨头会受到肱骨小头的压应力，通常都会导致其发生骨折。持续的肘关节外翻将使冠突尖部横形剪切下来。这种类型的复合型损伤，也就是肘关节后脱位或后外侧脱位，合并桡骨头骨折及冠突骨折被Hotchkiss称为“恐怖三联征”，原因在于这种损伤的处理非常困难，并且文献报道其疗效一般很差。,内翻后内侧旋转不稳 它通常在患者于上肢外展位跌倒时，由于应力通过前臂向肘关节传递内翻并向后内侧方向而发生。这种损伤会产生LCL撕裂，并可能导致冠突向外延伸的无干骺端骨质支撑的外侧突起发生骨折。这类损伤也可能合并鹰嘴骨折发生，而LCL并无损伤。如果出现肘关节脱位，则MCL也会发生损伤。在这种情况下，也可能发生冠突前内侧
5、突起部发生小块骨折，而如果存在肘关节脱位，则骨折块往往较大。如果骨折涉及高耸结节（Sublime tubercle），则会因为MCL的损伤而导致肘关节严重不稳。这种类型的肘关节不稳通常不会伴有桡骨头的骨折。,Regan和Morrey根据侧位X片上冠突骨折块的大小将冠突骨折分为三型： I 型 冠突尖的撕脱性骨折； II 型 骨折块50%冠状大小； III型 骨折块大小超过冠突大小的50%者。,ODriscoll分型系统从另一个角度清楚地确定冠突骨折的位置及骨折块大小，因此能可靠地预测合并损伤并指导治疗方案的制定。 I型骨折，即冠突前部骨折通常合并有桡骨头骨折及肘关节后脱位（即所谓的“恐怖三联征”
6、），这是由于肘关节受伤后因为关节带和LUCL断裂而产生肘关节外翻及后外侧旋转不稳定。 II型骨折包括冠突前内侧部分，其结果为肘关节内翻及后内侧旋转不稳定，并在除非存在鹰嘴骨折的情况下会伴随LCL撕裂。 III型骨折于冠突基底部发生骨折，从而产生大块的骨折块，当它合并Monteggia骨折和经鹰嘴骨折脱位时通常不会导致韧带组织的损伤。 区分这引起损伤的复合类型对于指导制定治疗方案非常有用，但需要注意高能量损伤，复杂的骨折会导致例外情况的出现。,肘关节“恐怖三联征”时可以采用外侧入路，这有利于暴露骨折的桡骨头、受到损伤的外侧副韧带，并且在需要的时候便于安放铰链式外固定支架。由于此时肘关节存在后外方
7、的不稳定，包裹前臂总伸肌结构的筋膜通常也是破裂的，在这种情况下通过撕裂的筋膜向远近端延伸将有利于暴露肘关节结构。如果不存在上述损伤，则可以采用Kocher入路（通过尺侧腕伸肌与肘肌之间进行分离）或Kaplan入路（于桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间进行分离）。如果桡骨头为严重粉碎性骨折，则可以采用桡骨头置换，切除桡骨头后有利于暴露冠突骨折块及受到不同程度损伤的肘关节前方关节囊。如果桡骨头骨折能够进行内固定，则是否通过单纯外侧入路或者联合内侧入路（详见后述）手术需要根据手术医师的判断以及有信心能很好地复位并固定冠突骨折块。当肘部所有损伤都已经清楚暴露出来后，则按照由深至浅的顺序逐一修复冠突骨折/关节囊
8、复合体、桡骨头置换及修复LUCL。,以肱骨内上髁为中心的单纯内侧入路或经后方入路的内侧窗都可以有效地暴露尺骨冠突。内侧入路在处理冠突前内侧突起骨折（ODriscoll II型骨折）时特别有用。根据骨折块大小的不同可以通过三个间隙中的一个分离进入。其中之一是尺侧腕屈肌两头之间的间隙，而尺神经则位于该两头之间的间隙下方。在分离的时候应该由远至近进行分离，以避免损伤止点处于高耸结节的MCL。如果前内侧突起骨折块较小，则采用Hotchkiss“过顶”入路，具体方法为劈开前臂屈曲-旋前肌群，然后将其前半部分与肱肌一起进行分离。如果骨折块很大，则可以将整个前臂屈曲-旋前肌群复合体一起从其起点剥离开。操作时
9、需要注意避免损伤尺神经，可以将尺神经分离后牵开予以保护，术毕再放回原位。如果冠突骨块很大（ODriscoll III型骨折）且合并经鹰嘴骨折脱位，则可以采用后路直接经鹰嘴骨折的方式进行显露。冠突骨折合并Monteggia骨折时可通过后方入路的内侧窗经剥离尺侧腕屈肌进行显露。,也有研究采用了前方入路，该入路是经肱桡肌及肱二头肌腱之间的间隙进行分离，然后在保护好桡神经的情况下劈开肱肌肌腹，从而显露出冠突。冠突骨折块的固定方式同样根据骨折块的大小及位置而定。如果骨折块较小但合并“恐怖三联征”或者存在肘关节后内侧不稳定，则可以用套索缝合的方法经尺骨钻孔予以固定，也可以用带线锚钉进行固定，但两种方法均要注意将骨折块上附着的关节囊组织一并缝合。当穿好缝线后在桡骨头已经处理好后的情况下，将线结打在尺骨背侧干骺部，并在打结的时候保持肘关节屈曲位。对于较小的冠突前内侧骨折块的处理仍然比较困难，很多研究者仍然在探索更恰当的处理方式。最近一项生物力学研究结果显示如果LCL得到良好修复的话，这样的骨折并不会导致肘关节内翻不稳。,